O paradoxo potencialmente mortal do tratamento do diabetes

O diabetes afeta quase 1 em cada 10 adultos nos EUA. Desses milhões, mais de 90% têm diabetes tipo 2. O controle dos níveis de açúcar no sangue e da hemoglobina glicosilada – ou HbA1c, que às vezes é chamado de A1C – é essencial para o gerenciamento do diabetes e é necessário para evitar complicações imediatas e de longo prazo. No entanto, novas pesquisas da Clínica Mayo mostram que o gerenciamento do diabetes pode estar perigosamente desalinhado.

O novo estudo publicado em 19 de fevereiro na BMJ Open Diabetes Research & Care, mostra tendências paradoxais no tratamento excessivo e subtratamento de pacientes com diabetes tipo 2.

Um A1C de menos de 7% é o alvo para a maioria das pessoas, de acordo com a American Diabetes Association. Às vezes, o diabetes tipo 2 pode ser gerenciado por dieta e exercício. Na maioria das vezes, as pessoas também precisam de medicamentos ou insulina para manter o açúcar no sangue em um nível saudável.

No entanto, existe uma linha tênue entre tratamento suficiente para evitar as complicações causadas por açúcar elevado no sangue e excesso de tratamento que poderia causar níveis de açúcar no sangue caírem perigosamente baixos – uma condição conhecida como hipoglicemia. Idealmente, cada paciente teria objetivos e regimes de tratamento individualizados, diz Rozalina McCoy, MD, médica de cuidados primários e endocrinologista da Clínica Mayo, e principal autor do estudo.

“Pacientes mais velhos ou com sérios problemas de saúde correm alto risco de apresentar hipoglicemia, o que, para eles, provavelmente é muito mais perigoso do que um nível de açúcar no sangue levemente elevado”, diz ela. “Ao mesmo tempo, os benefícios do tratamento intensivo geralmente levam muitos anos, até décadas, para serem percebidos. Muitos pacientes podem ser tratados intensivamente e arriscar a hipoglicemia sem nenhum benefício real para eles”.

O oposto é verdadeiro para pessoas mais jovens e saudáveis ​​com diabetes, ela explica. É menos provável que essas pessoas sofram hipoglicemia grave e obtenham melhoras significativas a longo prazo na saúde com terapia intensiva contra diabetes.

“Esses pacientes devem ser tratados com mais agressividade, o que significa que não devemos evitar o uso de insulina ou de vários medicamentos para diminuir o A1C”, diz o Dr. McCoy. “Precisamos garantir que todos os nossos pacientes com diabetes recebam atendimento de alta qualidade e sejam capazes de gerenciar sua doença para evitar complicações agora e no futuro”.

Em seu estudo, McCoy e seus colegas descobriram que as pessoas com diabetes nos EUA costumam receber tratamento muito agressivo ou pouco agressivo.

“O que torna ainda pior é que os pacientes que são tratados intensivamente são os que mais provavelmente serão prejudicados por isso”, diz o Dr. McCoy. “Mas, ao mesmo tempo, os pacientes que se beneficiariam de um tratamento mais intensivo não estão recebendo os cuidados básicos de que precisam. O paradoxo e o desalinhamento da intensidade do tratamento com as necessidades dos pacientes são realmente impressionantes”.

Números não mentem

Os pesquisadores usaram informações do paciente do OptumLabs Data Warehouse para realizar este estudo. O OptumLabs Data Warehouse é um ativo longitudinal do mundo real, com declarações administrativas não identificadas e dados de registros eletrônicos de saúde.

Eles examinaram os registros de 194.157 pacientes com diabetes tipo 2, observando os níveis de A1C e o uso de insulina e / ou sulfonilureia, um tipo de medicamento para diabetes que estimula a produção de insulina, em várias faixas etárias e níveis de complexidade clínica. A equipe concentrou-se especificamente nas 16 comorbidades especificadas pelas diretrizes da American Diabetes Association e do Departamento de Assuntos dos Veteranos como garantia do relaxamento dos alvos da A1C e do uso cauteloso de insulina e sulfonilureias.

A equipe de pesquisa descobriu que os níveis mais altos de A1C – com média de 7,7% – estavam entre as pessoas de 18 a 44 anos e os níveis mais baixos – com média de 6,9% – estavam entre os 75 anos ou mais. Além disso, os pacientes que não apresentaram comorbidades apresentaram a maior A1C – com média de 7,4% – enquanto aqueles com comorbidades avançadas, incluindo demência, câncer ou doença renal terminal, mantiveram os níveis mais baixos de A1C – com média de 7%.

Essa relação antitética de supertratamento entre aqueles com menor probabilidade de benefício e subtratamento, onde o controle mais rigoroso teria a duração da vida, ficou aparente quando os autores examinaram a proporção de pacientes que atingiram níveis muito baixos ou muito altos de A1C durante o tratamento com insulina.

“Os pacientes com menor probabilidade de se beneficiar do controle glicêmico intensivo e com maior probabilidade de experimentar hipoglicemia com terapia com insulina tiveram maior probabilidade de atingir baixos níveis de HbA1c e de serem tratados com insulina para alcançá-los”, relata o artigo.

De acordo com o estudo, “esses níveis de HbA1c refletem os níveis de HbA1c alcançados pelo paciente, não necessariamente os níveis de HbA1c perseguidos pelo clínico”.

Existem muitas razões possíveis para essas descobertas, e o Dr. McCoy espera que pesquisas futuras lançem luz sobre as causas desse paradoxo do tratamento de riscos e as formas de revertê-lo.

A lição em tudo isso

“O mais importante é que os médicos devem continuar a envolver seus pacientes na tomada de decisões compartilhada e informada, avaliando os riscos e benefícios dos regimes de tratamento para baixar a glicose no contexto específico de cada paciente, considerando cuidadosamente a carga de comorbidade, idade e objetivos do paciente. preferências de atendimento”, conclui o artigo.

O Dr. McCoy enfatiza a importância de reconhecer e abordar a “inércia terapêutica” – falha em reconhecer um momento apropriado para modificar o tratamento – no tratamento do diabetes.

“Temos uma grande oportunidade de simplificar e de intensificar os esquemas de tratamento de nossos pacientes mais idosos, o que reduziria o risco de hipoglicemia e a carga de tratamento sem transbordar em hiperglicemia”, diz McCoy. “Ao mesmo tempo, precisamos envolver melhor os pacientes mais jovens e saudáveis, trabalhar com eles para identificar barreiras ao tratamento do diabetes e apoiá-los a melhorar seu controle glicêmico”.

“Como médicos, precisamos estar atualizados sobre as diretrizes e as evidências, conhecer nossos pacientes e trabalhar em estreita colaboração com eles para fazer o que é certo para eles”, diz o Dr. McCoy.


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