Um dilema para pacientes com diabetes: o quanto reduzir o açúcar no sangue e como fazê-lo?

Vito Ciaccia, de 64 anos, diagnosticado com diabetes há 30 anos. Ele passou anos perseguindo um A1C de sete, estimulado por médicos que se concentraram de forma única nesse número.

A doença cardíaca é a principal causa de morte para pessoas com diabetes tipo 2. Certamente, então, a maneira de se esquivar desta bala é tratar a doença e baixar o nível de açúcar no sangue.

Bem, talvez. Evidências crescentes sugerem que o método pelo qual o açúcar no sangue diminui pode fazer uma grande diferença no risco cardíaco. Isso levantou um dilema médico que afeta dezenas de milhões de pessoas com diabetes tipo 2 e para os médicos que as tratam.

Alguns medicamentos para diabetes reduzem o nível de açúcar no sangue, mas de alguma forma podem aumentar as chances de ataques cardíacos e derrames. Outros medicamentos não têm efeito sobre o risco cardíaco, enquanto outros ainda diminuem as probabilidades de doença cardíaca, mas podem ter outras desvantagens, como o alto custo ou os efeitos colaterais.

Está ficando claro, dizem os pesquisadores, que há muito poucas evidências sobre como as drogas de diabetes afetam o coração para fazer julgamentos racionais baseados em evidências. “Se você acha que a paisagem é confusa, ela é realmente”, disse o Dr. Leigh Simmons, um internista em Boston.

“Assustador” é como o Dr. JoAnn Manson, chefe de medicina preventiva do Brigham and Women’s Hospital, descreve a situação dos pacientes e seus médicos. Ela explicou a opção e as incertezas em um comentário recente na JAMA.

Existem 12 classes de drogas no mercado e dois ou três agentes diferentes em cada classe. As drogas variam em preço de cerca de US $ 4 por mês para medicamentos mais antigos para US $ 700 por mês para novos, e elas têm efeitos colaterais variados. Muitos pacientes tomam mais de uma droga.

Os medicamentos de diabetes mais antigos, mais baratos e mais populares nunca foram testados quanto aos efeitos no coração – eles foram aprovados antes de qualquer ligação ter sido notada.

O efeito de uma determinada droga sobre o açúcar no sangue não prevê seus efeitos no coração. Mesmo entendendo a química no trabalho – as drogas atuam de maneiras muito diferentes para baixar o açúcar no sangue – não prevê se uma medicação específica aumentará o risco de coração em um paciente em particular, dizem os pesquisadores.

“Não podemos prever o que acontece com as pessoas apenas com base nos mecanismos dessas drogas”, disse a Dra. Kasia J. Lipska, especialista em diabetes da Universidade de Yale, que escreveu um artigo recente sobre o assunto. “Nós temos que estudar grandes grupos de pacientes e examinar quais medicamentos reduzem as complicações da diabetes, como ataques cardíacos e em que pacientes”.

Mas isso raramente foi feito. Esses medicamentos já estão aprovados; Há pouco incentivo para fazer estudos tão caros agora.

“É uma desgraça” que tão pouco é conhecido, disse o Dr. Victor M. Montori, um especialista em diabetes na Mayo Clinic.

Ninguém discute a importância de baixar o açúcar no sangue quando os níveis são muito altos. Fazer isso pode ajudar a prevenir complicações como doenças renais, danos nos nervos e danos nos olhos e podem aliviar sintomas como fadiga e micção freqüente.

O ponto de partida para baixar o açúcar no sangue é dieta e exercício. Mas, para muitos pacientes, isso não é suficiente. Em seguida, médicos e pacientes são confrontados com duas questões: quão baixo deve ser o açúcar no sangue? E quais medicamentos devem ser usados ​​para diminuí-lo?

Os médicos rastreiamo açúcar no sangue, testando níveis de proteína, hemoglobina A1C, que revela níveis médios nos três meses anteriores. Quanto maior o A1C do paciente, maior o risco de complicações da diabetes.

Embora esta medida seja um bom preditor de risco, a pergunta é, “quem se beneficia da redução intensiva do açúcar no sangue e quais drogas são melhores para quem?”, disse o Dr. Harlan Krumholz, um cardiologista da Yale.

O nível alvo varia entre os pacientes, embora muitos não percebam isso. Eles e seus médicos muitas vezes visam, às vezes, obsessivamente, chegar até um nível de A1C de sete.

No entanto, esse nível é realmente apropriado apenas para jovens, pessoas recém-diagnosticadas que não têm outros problemas médicos, disseram o Dr. Manson e outros.

Pacientes mais velhos com outras condições crônicas, como a aterosclerose, não devem visar um nível tão baixo, acrescentam os pesquisadores. Os estudos não encontram nenhum benefício óbvio para eles – nenhuma redução real na taxa de complicações como doença renal, nervosa ou ocular.

Talvez mais angustiante, enquanto os níveis mais elevados de A1C estão ligados a um risco aumentado de doença cardíaca, “o que não está claro é se um medicamento que reduz a A1C também irá melhorar o risco cardiovascular”, disse o Dr. Montori.

Isso foi amplamente claro nos últimos anos, quando, por insistência da Food and Drug Administration, as empresas que fabricavam algumas das novas drogas para diabetes começaram a testá-las para ter certeza de que não estavam realmente aumentando as chances de doenças cardíacas, mesmo quando baixaram a A1C em pacientes.

Os resultados foram uma surpresa. Em níveis idênticos de A1C, alguns medicamentos diminuíram o risco, alguns não o alteraram – e alguns realmente aumentaram as chances de doença cardíaca.

Medicamentos de diabetes mais antigos e muito mais baratos, como a metformina, não foram submetidos a tais testes, embora tenham registros de segurança longos e bem estabelecidos. Mas se eles realmente impedem problemas cardíacos é desconhecido, observou o Dr. Montori.

Nada disso impediu os médicos de exortar os pacientes a baixarem o açúcar no sangue a todo custo. Mas muitos de seus pacientes, especialmente os mais velhos, também tomam outros medicamentos.

Quanto mais medicamentos eles tomam para chegar a um nível de A1C de sete, maior o risco de complicações subsequentes (para não falar nos custos disparados). E correm o risco de que os níveis de açúcar no sangue baixem muito.

Vito Ciaccia, 64, de Old Saybrook, Conn., descobriu que ele tinha diabetes há 30 anos. Ele passou anos perseguindo um A1C de sete, estimulado por médicos que se concentraram de forma única nesse número.

“Eles estavam sempre aumentando a dose de drogas, querendo chegar ao sete”, disse ele. “Um médico em especial foi muito inflexível e muito exigente. Ele me disse se eu não fizesse o que ele dizia, eu não estaria aqui por muito mais tempo”.

“Eu senti que o tratamento era apenas prescrever drogas e esperar que elas funcionassem”, acrescentou Ciaccia.

Mas ele raramente atingiu esse alvo de A1C, e as drogas causaram efeitos colaterais desconfortáveis. Enquanto ele estava as tomando, seu açúcar no sangue mergulhava de um lado para o outro, muitas vezes ficando tão baixo que experimentava sudorese, confusão e tonturas.

Se seus médicos perceberam o quão tênue era a conexão entre a redução da A1C e a doença cardíaca, a maior ameaça para esses pacientes, eles poderiam ter sido menos instigantes. E ele poderia ter ficado menos preocupado.

“Eu tenho pacientes que desaparecem se seu nível A1C for superior a sete”, disse o Dr. John Buse, um endocrinologista da Universidade da Carolina do Norte, em Chapel Hill. “Alguns estão desesperados para chegar a seis. Tento falar com eles, mas às vezes eu falo”.

“Eu não encontrei evidências para tamanho zelo”, acrescentou.

O Sr. Ciaccia está agora sendo assistido pela Dra. Lipska. Ele diz que está bem com um nível A1C superior a sete, e pode evitar os episódios de baixa de açúcar no sangue que são tão angustiantes.

E foi bom tomar uma droga – insulina – que ele preferiu em vez de uma pilha de drogas para diabetes.

Sua abordagem, disse Lipska, é ser direto com os pacientes sobre as escolhas de tratamento.

“Eu digo a eles, isso é o que sabemos e isso é o que não sabemos”, disse ela.

 

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