O que fazer quando o médico é “resistente à insulina”?

Muitas vezes os médicos têm mais medo que seus pacientes em prescrever insulina

Jay H. Shubrook, DO: Eu sou Jay H. Shubrook, médico de família e diabetologista na Universidade Touro, na Califórnia. Vamos continuar nossa série sobre o uso prático da insulina na atenção primária. Estou feliz hoje por estar com Stephen Brunton, MD, diretor executivo do Primary Care Metabolic Group, que vai falar não sobre a resistência à insulina fisiológica, mas sim sobre a resistência do clínico ao uso de insulina. Bem-vindo, Steve.

Stephen A. Brunton, MD: Obrigado. É um prazer estar aqui. É um tópico muito interessante. Eu gostei da maneira como você introduziu. Nós sempre falamos sobre a resistência à insulina sendo algo que é o resultado da resistência do paciente. No entanto, uma grande quantidade de resistência à insulina vem dos médicos. Nós resistimos em utilizar a insulina por muitas razões, e isso tem um impacto em conseguir que nossos pacientes atinjam bons resultados.

Dr. Shubrook: Diga-me mais. O que é a resistência à insulina do clínico?

Dr. Brunton: Tradicionalmente, temos sido reticentes em usar a insulina por causa do impacto que teria na redução do fluxo de pacientes ao consultório, e até mesmo em termos de nossos sentimentos de especialização. Quando as insulinas basais foram lançadas, tornaram as coisas muito mais fáceis – a insulina basal pode ser iniciada com 10 unidades por dia. Nessa dose, existe um risco muito baixo de hipoglicemia ou quaisquer outros problemas. Com as canetas de insulina, tornou-se muito mais fácil ainda.

Parte da resistência, entretanto, é que nós supomos que nossos pacientes não querem começar a tomar insulina. Talvez porque no passado, usamos a insulina como uma ameaça: “Se você não se cuidar direito, vai ter que tomar insulina”. Agora nós percebemos que é o regime mais eficaz para manter os pacientes sob controle. Parte do problema é que os pacientes ainda podem ter algumas dessas outras considerações que foi colocado originalmente em suas cabeças. É nossa resistência em iniciar pacientes em um regime muito terapêutico.

Dr Shubrook: Isso vem da complexidade do cuidado ou do medo de hipoglicemia?

Dr. Brunton: Provavelmente são as duas coisas. Parte da questão é que quando os pacientes começam a fazer o controle da diabetes, muitos não têm apenas diabetes. Eles podem ter até de oito a 10 comorbidades diferentes. Estamos tão ocupados tentando gerenciar tudo isso que tendemos a adiar a insulina no início. Podemos tentar controlar fazendo uso de três ou quatro drogas antidiabéticas orais. Portanto, precisamos examinar onde estão nossos pacientes e como podemos ajudá-los a seguir o tratamento.

Um monte de estudos mostra um prolongado tempo para nos levar a fazer uma mudança. É a inércia terapêutica. Tem sido demonstrado que às vezes por anos, os pacientes estão fora do controle, mas vamos dar-lhes mais uma chance. Vamos adicionar outro agente oral, mas isso não vai trazer benefícios, especialmente quando esses pacientes têm glicotoxicidade.

Precisamos reconhecer que temos uma ampla base de diferentes opções terapêuticas e que a insulina de hoje não é a insulina de seus avós. Temos melhores insulinas análogas. Temos canetas. Temos agulhas muito pequenas, assim os pacientes são muito mais propensos a aceitar a insulina do que achamos. Resistência à insulina é realmente o nosso problema. Os pacientes não estão tão assustados com as agulhas como pensamos.

Os pacientes podem ter equívocos sobre o que significa insulina, por exemplo, eles podem ter ouvido: – “eu comecei na insulina e minha perna caiu”. Isso, como você e outros clínicos sabem, não é por que essa pessoa perdeu a perna, mas o paciente ainda mantém isso e a insulina se torna um grande medo. Cabe a nós ajudá-los a superar isso.

Como lidar com nossa própria resistência

Não são todos os pacientes que enxergam a insulina desta forma ainda

Dr. Shubrook: Você mencionou muitas coisas que tornam mais fácil para nós superarmos nossas resistências, como canetas de insulina, insulinas de fácil titulação e algoritmos para tratamento. Como resolvemos a resistência do clínico ao uso da insulina?

Dr Brunton: A questão é tentar desenvolver um sistema para que você não precise fazer tudo sozinho. Educar os assistentes é importante para superar algumas das barreiras à implementação no consultório. Introduzir a insulina no início do diagnóstico. Para as pessoas que têm diabetes tipo 2, a insulina parece ser algo bastante distante, e o pensamento é: “Oh meu Deus, espero que não precise disso”. Eu costumo dizer, “Eu tenho uma terapia natural que acredito que você possa usar”. Reconhecemos que a diabetes é uma doença progressiva e, eventualmente, uma proporção significativa de pacientes vai precisar de insulina. Eu vejo isso como algo positivo e digo: “A terapia natural é a insulina, e vamos falar sobre isso, e assim ela fica um pouco mais perto e acabo por dizer um pouco mais sobre isso”. Eu explico a fisiopatologia do diabetes e onde a insulina se encaixa então. Depois eu distribuo as tarefas entre os assistentes, sobre quem ensinará aos pacientes as técnicas de injeção e sobre outros algoritmos. Assim, muito do peso deste tratamento sai dos meus ombros.

Dr Shubrook: Esses são pontos importantes, mas eu ainda posso ver alguns de meus parceiros sendo resistentes ao uso de insulina. Talvez seja baseado em uma experiência ruim que tiveram no passado, talvez seja apenas uma falta de experiência, ou talvez seja a matemática. Se eu quisesse conversar com um de meus colegas sobre o início mais freqüente da insulina, quais seriam os passos que eles poderiam seguir?

Dr. Brunton: Primeiro, tente entender as preocupações. Às vezes se relaciona com equívocos. Não só temos um processo mais fácil agora com a insulina basal, como também mostramo-lhes como dosificar. Um monte de pacientes vai iniciar com 10 unidades e se eles ficarem só com isso, eles não vão obter os benefícios. O benefício da insulina basal vem com a titulação. Você não precisa mudar da basal somente para a basal-bolus com quatro injeções ao dia. Podemos usar a abordagem basal-plus onde você fornece alguma insulina de ação curta para a refeição principal. Isso torna as coisas um pouco mais fáceis. Agora também temos agonistas de GLP-1 que podemos usar em conjunto com a insulina. Há muitas maneiras que podemos usar insulina para ajudar nossos pacientes a atingir a meta.

Dr Shubrook: Este é realmente ainda um tópico muito importante, porque sabemos que a maioria dos nossos pacientes com diabetes tipo 2 e todos os nossos pacientes com tipo 1 vão precisar de insulina. Se os médicos não estão confortáveis, esses pacientes certamente não vão receber o tratamento de que necessitam.

O que eu ouvi dizer hoje é: (1) A resistência à insulina do clínico ainda é um problema, apesar de muitos avanços, e compartilhar esses avanços com os médicos pode ser um primeiro passo; (2) Ter alguém em seu consultório que possa ajudá-lo, a fim de não deixar todas as responsabilidades para o médico sozinho. (3) E confiar em algumas dessas ferramentas e obter experiências positivas.

Dr. Brunton: Sim. Temos percorrido um longo caminho, Jay, e essa é uma das coisas excitantes sobre o gerenciamento da diabetes atualmente. Temos muitas ferramentas na ponta dos dedos que podem ajudar nossos pacientes a atingir o objetivo. Estamos em um patamar – cerca de 55% dos pacientes estão chegando ao objetivo e 45% não. Agora que os médicos têm essas ferramentas, se eles se sentem mais confortáveis ​​com elas, podemos ajudar nossos pacientes.

Dr Shubrook: Muito obrigado – você compartilhou alguns tópicos muito importantes hoje.

 

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