Como escolher a insulina basal

Qual insulina basal é a mais adequada para mim?

Jay H. Shubrook, DO : Olá. Meu nome é Jay Shubrook. Eu sou um professor do Departamento de Cuidados Primários na Universidade Touro, e hoje estou feliz por entrevistar Lucia Novak, uma enfermeira que é certificada em gerenciamento avançado de diabetes. Ela é diretora do Riverside Diabetes Center em Riverdale, Maryland. Hoje vamos conversar sobre insulina basal – como escolher entre os produtos de insulina e as melhores práticas na escolha de insulinas.

Você tem uma prática em diabetes bastante extensa, Lucia. Existem hoje muitas insulinas basais para escolher. Como você as escolhe?

Lucia M. Novak, MSN, ANP-BC, BC-ADM : Essa é uma pergunta muito boa, e que também muitos prestadores de cuidados primários de saúde me fazem, especialmente porque muitas das insulinas atuais foram disponibilizadas recentemente. É triste dizer que o que impulsiona qual a insulina que escolhemos é aquela mais acessível para o paciente. O básico é, qual a insulina que será reembolsada pelo seguro do paciente? As insulinas mais recentes são muito caras. Alguns dos nossos pacientes têm planos médicos bastante limitados e assim, sem a cobertura do seguro saúde, a escolha é prejudicada.

Porém, se eu imaginar que todas as insulinas estariam igualmente disponíveis e acessíveis, a insulina para escolher dependeria de vários fatores. Há algumas nuances que devemos considerar – algumas coisas sobre o paciente que devem ser trazidas para a conversa que poderia nos ajudar a decidir qual a insulina seria a mais adequada.

Dr Shubrook : Você pode nos dar alguns exemplos?

Ms Novak : Eu pergunto, o que exatamente estamos tentando resolver? Digamos que o paciente tenha um fenômeno do amanhecer muito forte, em que o açúcar no sangue está elevado pela manhã e, em seguida, ao longo do dia, tende a melhorar a ponto do paciente chegar a ter um nível de açúcar no sangue abaixo do normal antes de ir para a cama. Devo escolher uma insulina que cobre 24 horas, mas que poderia causar um problema de hipoglicemia, quando o açúcar no sangue do paciente está dentro de uma gama adequada? Outra nuance é quantas vezes o paciente é capaz de administrar a insulina. Quão bem sucedido será o paciente, se houver mais do que uma injeção diária?

Algumas das insulinas basais que estão disponíveis, incluindo os produtos mais antigos, não tem um perfil com 24 horas de duração. Elas também estão disponíveis apenas em uma concentração U100. Isto pode necessitar administrá-la duas vezes por dia para obter a cobertura total de 24 horas, bem como para eliminar algumas das grandes doses quando se injeta mais do que 50 unidades de uma só vez.

A U200, insulina basal degludec mais recente e a insulina glargina U300 – se concentram de tal forma que elas entregam a mesma dose de insulina com um volume menor. A U300 pode ser administrada com um terço do volume que o paciente injetaria a U100, e a U200 com a metade do volume. Isso faz diferença para nossos pacientes.

Se um paciente não for bem sucedido quando ele toma mais de uma dose diária da insulina basal, é quando as insulinas basais de ação mais prolongadas entram em cena, porque elas duram pelo menos 24 horas. A glargina U300 dura mais de 24 horas, e degludec (seja o U100 ou a concentração U200) tem uma duração de cerca de 40 horas. Depende do que está acontecendo com o paciente, o quanto bem sucedido o paciente está com a sua insulina atual, e qual a nossa meta para controlar o diabetes do paciente.

Há ainda um lugar para a NPH?

Dr Shubrook : Isso parece complicado. Quando eu penso em insulina basal, penso em cinco insulinas diferentes: NPH humana, insulina glargina, insulina detemir, e a insulinas basais mais prolongadas, a insulina glargina U300 e insulina degludec. Porque o custo é um problema, quando você poderia usar a NPH?

Ms Novak : A NPH ainda é uma insulina muito boa, e eu a uso às vezes. Por exemplo, eu pude usá-la com uma paciente que tinha um fenômeno do amanhecer realmente forte, mas com o nível de açúcar relativamente bem controlado pelo resto do dia. Eu tive esta paciente que estava indo bem, com um A1C de cerca de 7,5%. Seus açúcares no sangue pela manhã eram consistentemente acima de 200 mg / dL, mas ela ficava entre 80-90 mg / dL pelo resto do dia. Ela estava tomando repaglinida, um medicamento glinide que se toma antes do almoço e jantar, e isso era tudo que precisava. Quando eu tentei usar a glargina U100 ou detemir, que estavam disponíveis no momento em que eu a estava tratando, ela acabou tendo hipoglicemia porque a glargina estava durando muito tempo na última parte do dia. O detemir não estava dando a ela o suficiente para cobrir o pico do fenômeno do amanhecer. As insulinas estavam demorando muito tempo e causavam hipoglicemia em torno do meio-dia. No entanto, eu mudei para a insulina NPH na hora de dormir, tentando tirar partido do efeito de seu pico, que ocorre de 6-8 horas após tomá-la. Esta ficou bem sincronizada com os picos do fenômeno do amanhecer cortando seus efeitos de alta de glicose no sangue. Depois, a NPH tendia a se desgastar quando já não precisava tanto dela.

Outra circunstância em que uso a NPH é em pacientes que estão tomando prednisona. Considero isso a “insulina esteroide”, e o momento em que os pacientes tomam seu prednisona é também quando a sua NPH deve ser aplicada. Quando você olha para o padrão de hiperglicemia induzida por esteroides, a insulina que melhor se alinha com este padrão é a insulina NPH. Tenho pacientes que tomam a NPH ao mesmo tempo que eles tomam a sua dose de prednisona na parte da manhã, e nós temos muito melhor controle da glicemia durante o dia sem o risco de hipoglicemia durante a noite, quando a prednisona já não está atuando.

A outra ocasião em que eu uso a NPH, em detrimento de outra insulina, é em mulheres grávidas. A maior parte da insulina é uma droga de categoria B na gravidez. (Glargine U100 e U300, U100 degludec e U200, e glulisine são todos da categoria C.) NPH pode ser muito eficaz em algumas das nossas mulheres grávidas, especialmente naquelas com diabetes gestacional, para gerir as suas elevações típicas de glicose no sangue. Podemos ver realmente alguns bons efeitos da NPH com essa população.

Isto ajuda a ter escolhas

Dr Shubrook : Parece que você realmente tem sido capaz de utilizar o espectro de insulinas basais para refinar o seu tratamento. Você tem a NPH, que pode usar durante a noite, ou talvez duas vezes por dia se o custo é um problema. Glargina ou Detemir são intermediárias, e para pacientes que necessitam por um longo período de tempo ou se precisam de doses mais elevadas de insulina, você pode usar a insulina concentrada. Isto tem ajudado a sua prática, correto?

Ms Novak : Tem. Isto ajuda a ter escolhas. As escolhas podem ser esmagadoras quando você não tem certeza do que fazer, mas sempre há uma insulina para cada paciente, e um paciente para cada insulina. Eu não acredito que qualquer destas insulinas realmente substitua a outra. Você só precisa saber quando se dá o início da ação, do pico, e a duração da insulina. Será que ela tem algum pico? O que está acontecendo com o paciente? Para saber isso, você precisa que o paciente esteja engajado, e saber quais são os seus padrões de açúcar no sangue. Felizmente, também temos a capacidade de efetuar um monitoramento contínuo de glicose no ambiente profissional, o que nos permite fazer com que os pacientes usem dispositivos CGM por 3 dias ou uma semana para que possamos identificar esses padrões. Usamos essa informação para direcionar qual a insulina que achamos que seria a mais adequada para aquele paciente. Temos uma grande quantidade de ferramentas disponíveis para nos ajudar a decidir. Grande parte do conhecimento sobre a escolha de uma insulina é baseado na experiência, tanto do paciente, como da clínica.

Dr Shubrook : Isso é fabuloso. Agradecemos por reservar tempo para conversar com a gente sobre como você usa a insulina basal, e desejamos que você continue fazendo um grande trabalho em sua prática.

Ms Novak : Obrigado.

 

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