Avaliação clínica das diretrizes do Instituto de Saúde do Reino Unido para o tratamento da diabetes tipo 1

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A expectativa de vida das 370.000 pessoas com diabetes mellitus tipo 1 (DM1) no Reino Unido continua a ser menor do que daquelas sem diabetes. A prestação de cuidados depende de cada um, com uma divisão norte-sul substancial na Inglaterra em se falando sobre amputações de membros inferiores [1]. A complicação facilmente evitável de cetoacidose diabética está em ascensão, assim como de insuficiência renal e amputação, apesar de uma diminuição da cegueira [2]. Os custos imediatos e de longo prazo das complicações são substanciais, com a amputação, por exemplo, tendo um custo estimado de  U$ 10 mil. [3]

O Guia do Instituo Nacional de Saúde e Excelência Clínica (NICE) NG17, publicado em Agosto de 2015, fornece conselhos práticos baseados em evidências, sobre o diagnóstico e tratamento da DM1 em adultos. Muita coisa mudou, principalmente em relação à oferta de educação, auto-monitorização da glicose e terapêutica com insulina.

Diagnóstico e plano de tratamento precoce

O diagnóstico de DM1 é feito principalmente por motivos clínicos, quando um indivíduo apresenta-se com:

  • Cetose
  • Perda de peso
  • Idade abaixo de 50 anos
  • IMC <25
  • A história pessoal ou familiar de doença auto-imune

O rotineiro exame para a medição do Peptídeo-C e anticorpos específicos de diabetes estão desencorajados. No entanto, isso deverá ser feito quando o quadro clínico não é tão claro, por exemplo, quando o paciente está com idade maior ou igual a 50 anos ou tem um IMC maior que 25, quando há uma suspeita clínica de diabetes monogênica ou quando a confirmação de DM1 permita o financiamento para a perfusão subcutânea contínua de insulina (Bomba de Insulina). A equipe profissional precisa desenvolver um plano de cuidados precoces com base numa avaliação médica formal para garantir o diagnóstico, garantir cuidados agudos adequados no contexto da coesão social, de casa e no trabalho do indivíduo, e implementar um programa de educação em diabetes sob medida e modalidades de tratamento.

Suporte e atendimento individualizado

O aconselhamento individualizado deve ser fornecido de maneira coordenada por uma gama de profissionais com competências na gestão da diabetes. Um plano de cuidados individual deve ser aprovado conjuntamente, sendo revisto e modificado anualmente em relação à nutrição, auto-monitoramento, ajuste da dose de insulina, evitando a hipoglicemia e atingindo o controle glicêmico ideal para prevenir complicações no longo prazo.

Educação e informação

O  Instituo Nacional de Saúde e Excelência Clínica (NICE) recomenda agora que a todos os adultos com DM1 deveria ser oferecido um programa de educação estruturado como o DAFNE (Ajuste de Dose para uma Alimentação Normal) no prazo de 12 meses após o diagnóstico, e os resultados devem ser auditados regularmente.

O impacto do DAFNE na HbA1c é, na melhor das hipóteses, moderado, com uma queda no HbA1c de 9,1% para 8,8% em 12 meses. No entanto, estudos têm mostrado melhora significativa na qualidade de vida [4] e uma redução de 61% no risco de cetoacidose, com os custos de tratamento de emergência para cetoacidose e hipoglicemia grave reduzidos em 64% 5. Para indivíduos com hipoglicemia recorrente, uma nova recomendação é oferecer o programa de treinamento de conscientização de Glicose no Sangue (BGAT).

Gestão dietética

Cursos de Contagem de Carboidratos devem ser oferecidos a todos os adultos com DM1 como parte de um programa de educação estruturada, porém uma dieta de baixo índice glicêmico não deve ser aconselhado. O aconselhamento dietético deve ser prestado por profissionais treinados, que podem aconselhar sobre o ajuste da dose de insulina em relação aos carboidratos e ingestão de outros alimentos, tendo em conta as variações das glicemias agudas, bem como benefícios à longo prazo sobre a saúde vascular.

Atividade física

Os profissionais de saúde deverão prestar aconselhamento sobre a intensidade e freqüência da atividade física mais adequada, como parte de um estilo de vida mais saudável, ao enfatizar o papel do auto-controle e da mudança de insulina ou ingestão nutricional durante e após o exercício.

Gestão da glicose no sangue

O índice HbA1c deve ser medido em cada três a seis meses e mais frequentemente naqueles onde o controle está mudando rapidamente. O resultado deve estar disponível no momento da consulta e, idealmente, deveria ter sido medido recentemente para permitir um aconselhamento imediato individualizado.

Quando o HbA1c é inválido (por exemplo, por causa de alguns distúrbios dos eritrócitos), a estimativa de frutosamina, perfis de glicose no sangue de qualidade controlada e estimativa Hb glicada total (Hb anormal) devem ser recomendados.

NICE recomenda o HbA1c alvo de 48 mmol / mol (6,5%) ou inferior, mas adverte que este deve ser individualizado para evitar a hipoglicemia problemática. Os serviços de Diabetes devem documentar a proporção de adultos com DM1 que atingem um HbA1c de 53 mmol / mol (7%) ou inferior. Testes de glicose no sangue de rotina, pelo menos, quatro vezes por dia, antes de cada refeição e antes de dormir é sugerido. Isto pode ser aumentado para 10 vezes por dia, nos casos em que um HbA1c desejado não está sendo atingido, onde existe hipoglicemia frequente, ou se não é uma exigência legal (tal como antes de condução de veículos), durante uma doença, antes e depois da prática de esporte ou durante a gravidez.

Níveis de glicose no plasma alvo compreendem o seguinte:

  • Ao acordar: 5-7 mmol / L (90 – 126 mg/dl)
  • Antes das refeições: 4-7 mmol / L (72 – 126 mg/dl)
  • 90 minutos depois de comer: 5-9 mmol / L (90 – 162 mg/dl)

O aumento da auto-monitorização deve ser otimizado por meio de programas de educação estruturados. Sistemas de Monitorização Contínua da Glicose (CGMS) têm atraído muito interesse recentemente, com a introdução de vários novos dispositivos. [6] Eles podem dar em tempo real a tendência de glicose, fornecendo não só testes imediatos, mas também alertando sobre as tendências de alta ou queda do açúcar no sangue. Tomar paracetamol pode aumentar artificialmente os valores CGM em cerca de 3-4mmol / L (54 – 72 mg/dl) no prazo de 60 minutos após a ingestão e podem permanecer elevados durante pelo menos quatro horas. [7] O uso rotineiro de CGMS não é sugerido, mas ao invés disso eles devem ser alvo de indivíduos que:

  • Estão dispostos a comprometer-se a utilizar CGMS por pelo menos 70% do tempo
  • Tem perda total da consciência de hipoglicemia
  • Tem mais de dois episódios de hipoglicemia por semana
  • Possui um HbA1c> 9%, apesar de testar 10 vezes por dia
  • Pode sustentar HbA1c < 7% ou conseguiu alcançar uma queda > 2,5% com CGMS

A Bomba de Insulina tem se mostrado mais rentável em comparação com múltiplas injeções diárias de insulina (MDI) em pacientes com DM1 e controle glicêmico inadequado e / ou hipoglicemia problemática. [8] A Bomba de Insulina melhora as medidas objetivas de neuropatia em comparação com MDI, apesar de HbA1c comparáveis ​​ao longo de dois anos . [9]

A terapêutica com insulina

Não há lugar para regimes mistos de insulina duas vezes por dia para indivíduos com DM1. A todos os indivíduos devem ser oferecidos vários esquemas de injeção diária de insulina basal-bolus (esta é uma nova recomendação).

Insulina Detemir duas vezes ao dia é a escolha preferida para a terapia de insulina basal, com alternativa da insulina glargina uma vez por dia se Detemir duas vezes por dia não for aceitável.

Qualquer análogo de insulina de ação rápida, em vez de insulina humana ou animal de ação rápida solúvel, deve ser utilizado antes, não depois de uma refeição. Para pacientes com glicose no sangue errática e imprevisível, considere:

  • Técnica e local da injeção, especialmente lipohipertrofia
  • Conhecimento e habilidades de auto-gestão
  • Dificuldades psicológicas e psicossociais
  • Gastroparesia

Se um paciente tem um IMC de 25 (23 para pessoas de grupos de minorias étnicas do sul da Ásia e afins), considere a adição de metformina para melhorar o controle da glicose no sangue.

A administração de insulina

Dispositivos de administração de injeção de insulina, sob a forma de um ou mais tipos de caneta de injeção alternativos ou dispositivos com diferentes comprimentos de agulhas, devem ser oferecidos a todas as pacientes com DM1. Sistemas sem agulha devem ser oferecidos para aqueles com medo de agulhas.

Os locais de injeção devem ser verificados pelo menos anualmente, ou se surgirem novos problemas como hipoglicemia ou um controle imprevisível da glicose. A Bomba de Insulina fornece insulina de ação rápida a uma taxa ajustável e é aprovada pelo NICE (CG151) para crianças maiores de 12 anos e adultos. Apesar de dados convincentes que apoiam o custo-benefício da Bomba de Insulina em relação à melhora da esperança de vida ajustada pela qualidade, impulsionada por menor HbA1c e frequência de hipoglicemia, [8] permanece subutilizada no Reino Unido.

Transplante de ilhotas ou pâncreas

Transplante simultâneo renal e  de pâncreas (SPK) pode ser uma opção para pacientes com DM1 e insuficiência renal crônica terminal. O transplante de ilhotas pancreáticas é aprovado pelo NICE e financiado pelo Grupo Nacional de Comissionamento para pacientes com episódios de hipoglicemia recorrentes graves. A pesquisa mostrou uma melhora na neuropatia em pacientes submetidos a SPK. [10],[11] O critério de referência principal para transplante da ilhota e / ou de pâncreas é o de hipoglicemia recorrente grave que não respondeu a outros tratamentos, como da Bomba de Insulina.

Consciência e gestão de hipoglicemia

Consciência de hipoglicemia devem ser quantificados anualmente usando a pontuação de Gold ou Clarke. Todos os indivíduos com consciência prejudicada de hipoglicemia devem ter formação estruturada e educação adicional concentrando em evitar e tratá-las. A forma oral de ação rápida de glicose é necessária para gerenciar a hipoglicemia e se há uma diminuição do nível de consciência, o glucagon injetável deve ser administrado por amigos ou familiares.

Cetoacidose diabética

O monitoramento da cetona (sangue ou urina) deve ser considerado como parte das “regras dia-doente” dos pacientes para que eles possam auto-controlar os episódios de hiperglicemia. Teste capilar de cetona deve ser realizado para adultos que se apresentam aos serviços de emergência com suspeita de CAD ou diabetes não controlada após um período de doença.

Doença associada e doenças da tireoide

Dada a coexistência de outras doenças auto-imunes em pacientes com DM1, os profissionais de saúde devem estar atentos para o desenvolvimento da doença de Addison e anemia perniciosa e naqueles com IMC baixo ou perda de peso inexplicável, doença celíaca. Os níveis de hormônio estimulante da tireoide devem ser medidos através do exame anual.

Redução de risco cardiovascular

A aspirina não deve ser oferecida para a prevenção primária da doença cardiovascular no DM1. Todos os pacientes com DM1 devem ser submetidos a uma avaliação anual do risco cardiovascular. O perfil lipídico (colesterol total, colesterol HDL, o colesterol não-HDL e triglicerídeos) deve ser avaliado pelo menos uma vez (isso pode ser numa amostra sem jejum). O perfil deve ser repetido três meses após o início do tratamento com estatina (atorvastatina 20 mg) em adultos DM1 com mais de 40 anos de idade, com diabetes durante ou mais de 10 anos, com nefropatia estabelecida e com outros fatores de risco cardiovasculares.

Fibratos, ácido nicotínico, sequestrantes de ácidos biliares e compostos omega-3 – ácidos gordos não devem ser oferecidos para a prevenção primária.

O tratamento com fármacos de bloqueio do sistema renina-angiotensina (RAS) deve ser iniciado se a pressão sanguínea estiver maior que 135/85 mmHg, ou maior que 130 / 80mmHg para aqueles com albuminúria ou mais do que duas características da síndrome metabólica. Uma abordagem gradual, com a adição de bloqueadores seletivos beta-adrenérgicos, tiazidas baixa dosagem e antagonistas dos canais de cálcio de longa duração, em vez de uma combinação de anatagonistas RAS, é aconselhada.

Retinopatia

Um exame de retinopatia digital e de avaliação da acuidade visual devem ser realizados em todos os pacientes recém-diagnosticados com DM1 e dependendo dos resultados, os pacientes devem fazer um exame anual antes de rever ou ser encaminhado para oftalmologia.

Uma avaliação de emergência por um oftalmologista deve ocorrer para:

  • Súbita perda de visão
  • Iridis rubeosis
  • Pré-retiniana ou hemorragia vítrea
  • Descolamento da retina

Uma avaliação rápida deve ser realizada no caso de formação de novos vasos.

Consulta de oftalmologia deve ser empreendida também para os casos de maculopatia ou retinopatia pré-proliferativa.

Nefropatia

Todos os adultos com DM1 devem ser submetidos a exame anual de urina pela manhã cedo para a estimativa de albumina: creatinina %. Começar com inibidores ECA e titular a dose completa naqueles com microalbuminúria mantendo uma pressão sanguínea menor que 130 / 80mmHg. É importante suspeitar e pesquisar outras causas de doença renal na ausência de retinopatia progressiva, se a pressão sanguínea estiver particularmente elevada, se houver um aparecimento súbito de proteinúria bruta e síndrome nefrótica ou se coexistir hematúria.

Neuropatia

A pesquisa mostrou que um teste de 10g monofilamento anormal ou pulso pedal ausente identifica pacientes com risco moderado ou intermediário de ulceração do pé, enquanto não  menos surpreendente, uma história de ulceração do pé ou amputação de membros inferiores identifica pacientes com alto risco de ulceração do pé. [12] No entanto, um exame neurológico normal ou teste de 10g monofilamento não detecta neuropatia cedo e, portanto, não deve ser utilizado para tranquilizar falsamente pacientes com DM1 afirmando que eles não têm neuropatia.

Neuropatia diabética dolorosa (NDD) deve ser gerida com pregabalina, gabapentina, duloxetina ou amitriptilina.

Alternar se a primeira escolha for ineficaz, tendo em conta a sobreposição com o tratamento de idade.

Não use as opções seguintes fora de um ambiente especializado:

  • Extrato de Cannabis sativa
  • Adesivo de capsaicina
  • Lacosamida
  • Lamotrigina
  • Levetiracetam
  • Morfina
  • Oxcarbazepina
  • Topiramato
  • Venlafaxina

Todos os doentes com NDD devem ser submetidos a um exame clínico regular (de seis a oito por semana) para avaliar o controle da dor, impacto nas atividades diárias, eventos adversos e necessidade contínua de tratamento.

Esteja ciente das múltiplas manifestações de neuropatia autonômica, sob a forma de diarreia indolor noturna, hipotensão postural, atraso do esvaziamento da bexiga e manifestação rara da sudorese. Informe-se anualmente acerca da disfunção erétil e ofereça um inibidor PD-5 se for  o caso. Se não houver nenhum benefício, indique para a gestão psicológica ou cirúrgica.

A gastroparesia e neuropatia aguda

A gestão de gastroparesia é difícil, com tratamentos antieméticos eficazes limitados. Uma dieta de tamanho de partícula pequena (puré ou purê de alimentos) é sugerido e a Bomba de Insulina deve ser considerada de forma ativa. Domperidone (de acordo com a orientação MHRA), eritromicina e metoclopramida têm mostrado benefício.

Neuropatia dolorosa aguda do rápido controle de glicose no sangue pode ser uma condição debilitante, mas auto-limitada. Não há evidência de que o relaxamento do controle da glicose traz benefícios a esta condição. A dor é muito grave, por isso requer uma revisão regular, com titulação da dose máxima e, se necessário, uma terapia de combinação para limitar os efeitos colaterais.

Referências

  1. Ahmad N, Thomas GN, Gill P et al. Amputação dos membros inferiores na Inglaterra: a prevalência, a variação regional e relacionamento com revascularização, privação e fatores de risco. Uma revisão retrospectiva de dados hospitalares. JR Soc Med 2014; 107 (12): 483-9
  2. Liew G, M Michaelides, Bunce C. Uma comparação das causas de cegueira na Inglaterra e País de Gales em adultos em idade ativa (16-64 anos), 1999-2000 com 2009-2010. Abrir BMJ 2014; 4 (2): e004015
  3. Alva ML, Cinza A, B Mihaylova et al. O impacto das complicações relacionadas com a diabetes em custos de saúde:. Novos resultados do UKPDS (UKPDS 84) Diabet Med 2015; 32 (4): 459-66
  4. Cooke D, Bond R, Lawton J et al. 1 Educação em diabetes tipo estruturado entregue no prazo de cuidados de rotina: impacto no controle glicêmico e da qualidade específica para a diabetes de vida. Diabetes Care 2013; 36 (2): 270-2
  5. Elliott J, Jacques RM, Kruger J et al. Reduções substanciais no número de cetoacidose diabética e os episódios de hipoglicemia grave que requerem tratamento de emergência lideram redução de custos após o ensino estruturado em adultos com diabetes tipo 1. Diabet Med 2014; 31 (7): 847-53
  6. Damiano ER, McKeon K, El-Khatib FH et al. Uma análise de eficácia comparativa de três monitores de glicose contínua: o Navigator, G4 Platinum, e Enlite. J Diabetes Sci Technol 2014; 8 (4): 699-708
  7. Maahs DM, DeSalvo D, Pyle L et al. Efeito do acetaminofeno em glicose CGM em ambiente ambulatorial. Diabetes Care 2015; 38 (10): e158-9
  8. Roze S, J Smith-Palmer, Valentine W et al. Custo-benefício da infusão de insulina subcutânea contínua versus múltiplas injeções diárias de insulina no diabetes tipo 1: uma revisão sistemática. Diabet Med 2015 May 11. doi: 10,1111 / dme.12792
  9. Azmi S, M Ferdousi, Petropoulos EM et al. Microscopia confocal de córnea mostra uma melhoria em pequenas fibras de neuropatia em pacientes com diabetes tipo 1 sob infusão contínua de insulina subcutânea quando comparada com múltiplas injeções diárias. Diabetes Care 2015; 38 (1): e3-4
  10. Mehra S, Boulton, Tavakoli M et al. Microscopia confocal de córnea detecta regeneração nervosa no início após o transplante de pâncreas em pacientes com diabetes tipo 1. Diabetes Care 2007; 30 (10): 2608-12
  11. Tavakoli M, Mitu-Pretorian M, Petropoulos EM et al. Microscopia confocal de córnea detecta regeneração nervosa no início de neuropatia diabética após transplante simultâneos renal e de pâncreas. Diabetes 2013; 62 (1): 254-60
  12. Crawford F, G Cezard, Chappell FM et al. Uma revisão sistemática e meta-dados do paciente análise individual dos fatores prognósticos para ulceração em pé de pessoas com diabetes: a colaboração internacional de investigação para a previsão de ulcerações do pé diabético (PODUS). Saúde Technol Avaliar 2015; 19 (57): 1-210

 

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