Quando o tratamento da diabetes vai longe demais

Um dos meus pacientes idosos tem diabetes tipo 2 e doenças cardíacas. Ele toma uma série de medicamentos, incluindo insulina para controlar seus níveis de açúcar no sangue. Há alguns anos, ele estava dirigindo quando o nível de seu açúcar no sangue caiu de repente. Ele se sentiu tonto por um momento e, em seguida, bateu em uma árvore.

Existem cerca de 11 milhões de americanos com mais de 65 anos de idade com diabetes. A maioria deles toma medicamentos para reduzir os seus níveis de açúcar no sangue. A maioria alcança um nível médio de açúcar no sangue, ou “hemoglobina A1C,” inferior a 7 por cento. Por quê? Estudos anteriores mostraram que isto pode reduzir o risco de complicações de diabetes, incluindo problemas nos olhos, rins e sistema nervoso. Como resultado, há mais de uma década, sociedades médicas, empresas farmacêuticas e alguns grupos de diabetes fazem campanha com uma mensagem simples, concreta – o A1C deve ficar abaixo de sete. Muitos pacientes levam apontamentos com suas medições para consultas médicas. Os médicos muitas vezes sentem-se recompensados ​​com base em quantos de seus pacientes ficam na meta.

Tudo isso soa muito bem. Entretanto, pelo menos para as pessoas mais velhas, há sérios problemas com o paradigma abaixo-de-sete.

Para começar, os benefícios de saúde desta estratégia são incertos para as pessoas mais velhas. Esses primeiros estudos que foram a razão para permanecer abaixo sete foram realizados em pessoas com diabetes tipo 1 ou em pacientes mais jovens com diabetes tipo 2 recém-diagnosticados. Testes subsequentes com pacientes mais velhos levantaram dúvidas sobre os benefícios.

Para piorar, almejar níveis baixos de açúcar no sangue, podem causar danos. Em um caso, os pesquisadores realmente tiveram que parar um estudo antes do tempo, pois os pacientes que tinham como alvo obter níveis de hemoglobina A1C de seis ou abaixo tiveram taxas significativamente mais elevadas de morte do que os pacientes que visavam níveis pouco mais elevados. Nós não sabemos exatamente por que isso aconteceu. O que sabemos é que tentar atingir níveis abaixo de sete aumenta o risco de “hipoglicemia” ou outras reações de açúcar no sangue. Reações graves podem resultar em confusão, coma, quedas, fraturas, batimentos cardíacos anormais e até mesmo a morte.

lipska-blogAs pessoas mais velhas são especialmente suscetíveis à hipoglicemia severa. Com a idade, os rins se tornam menos eficientes, o que faz com que a insulina (ou de outras drogas) se acumulem no corpo; por sua vez, isto pode levar à hipoglicemia. Além do mais, as pessoas mais velhas muitas vezes tomam vários medicamentos, alguns dos quais podem interagir com medicamentos para diabetes. Isso também pode causar hipoglicemia. O uso de vários medicamentos ou regimes de insulina complexos também aumenta as chances de erros, como tomar a dose errada ou o tipo errado de insulina. Finalmente, as pessoas mais velhas têm menos sintomas de alerta quando experimentam taxas baixas do açúcar no sangue, e isso deixa menos tempo para que reajam e tratem do problema antes que ele se torne grave. Este é precisamente o que aconteceu com o meu paciente.

Tendo em conta os benefícios questionáveis ​​e os riscos reais de manter o A1C abaixo de sete, a American Geriatrics Society e o Veterans Affairs têm, há anos, recomendado uma abordagem mais cautelosa, caso-a-caso, para pacientes mais velhos. Para aqueles com problemas de saúde graves, ou história prévia de hipoglicemia, ficar abaixo de sete pode não valer a pena pelos riscos envolvidos. O problema é que nós não colocamos em prática estas orientações.

Em um novo estudo publicado hoje no JAMA Internal Medicine, os meus colegas e eu usamos dados nacionalmente representativos de 2001-2010 e mostramos que 62 por cento dos adultos com mais de 65 anos de idade possuíam A1C menor que sete. Mas aqui está o problema. Nós não encontramos absolutamente nenhuma diferença de tratamento entre eles apesar dos problemas de saúde diversos. Em outras palavras, os pacientes com problemas de saúde e risco de hipoglicemia tendiam a ser tratados de forma tão agressiva, quanto os mais saudáveis. Isto parece confirmar que temos vindo a aderir um abordagem única de tratamento, apesar dos riscos que isto representa para milhões de americanos mais velhos.

Parte do problema é que existem fortes incentivos locais para manter o status quo. A indústria da droga para diabetes tem interesse em vender seus produtos para tantos americanos quanto puderem, e eles tem sido incrivelmente bem sucedidos em fazê-lo. As vendas de medicamentos para diabetes, em 2013 foram aproximadamente igual à receita combinada da Liga Nacional de Futebol, Major League Baseball e da National Basketball Association (NBA). Não há nada de errado com o fato da indústria vender seus medicamentos, mas é trabalho da profissão médica saber orientar o tratamento que os pacientes recebem. Para fazer isso corretamente, os médicos com vínculos financeiros com a indústria da droga para diabetes não deveria escrever orientações sobre como usar tais drogas. Atualmente, isto ainda é bastante comum.

Em última análise, mudar os paradigmas atuais exige que os médicos sejam parceiros de seus pacientes na tomada de decisões sobre o tratamento. Os pacientes precisam entender que existem diferentes opções, com diferentes riscos. O objetivo não é obter uma pontuação perfeita em um relatório, mas sim pesar os riscos de fazer uma boa decisão.

Meu paciente estava apavorado com a perspectiva de ter um outro acidente de carro – uma preocupação completamente razoável – e decidimos usar menos insulina, o que deixou seus açúcares um pouco mais alto, próximo aos oito. É possível que isso aumente um pouco o seu risco de problemas renais ou oculares. Mas esse era um risco que ele estava mais do que feliz de ter.

 

Kasia Lipska é endocrinologista na Yale School of Medicine.

 

http://www.nytimes.com/


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