As falhas no tratamento do diabetes

Se você está envolvido com o controle do diabetes, há um artigo que você deve conhecer. Foi publicado no JAMA Internal Medicine, e chama-se “As tendências nacionais nas internações hospitalares dos EUA para hiperglicemia e hipoglicemia entre os beneficiários do Medicare, de 1999 a 2011”. É um banco de dados que está acompanhando a taxa de internações dos beneficiários com idade superior a 65 anos causadas pelo diabetes ao longo desse período.

As admissões de pacientes com diabetes em um hospital são causadas por problemas de nível de açúcar. Eles podem ter hiperglicemia ou hipoglicemia. Há muitas outros motivos pelos quais os beneficiários do Medicare com idade superior a 65 anos que têm diabetes são admitidos no hospital. Mas este estudo específico é focado apenas na questão da admissão por hiperglicemia e hipoglicemia.

Descobertas

O documento analisa as admissões hiperglicêmicas e hipoglicêmicas entre os quase 34 milhões de beneficiários do Medicare com mais de 65 anos em um período de tempo, e ele encontra algo realmente interessante. Uma coisa que encontra é exatamente o que seria de esperar – em linha com resultados anteriores. O que ele diz é que admissões hiperglicêmicas – internações em hospital devido ao açúcar elevado no sangue, como cetoacidose diabética e crises hiperglicêmicas – caíram significativamente nos últimos 12 anos. Entre 1999 e 2011, as internações por hiperglicemia caiu 38,6%.

Elas realmente diminuíram muito. Mas vamos lembrar que poderia ser por causa da melhora do tratamento ou poderia ser porque misturou todos em uma piscina e se chamava de diabéticas pessoas que não estavam tão doente.

Qual é o problema?

O pano de fundo aqui é que nós sabemos que o controle glicêmico tem apresentado uma melhora nos últimos 10 ou 15 anos devido ao tratamento oferecido para o diabetes. E é, em parte, porque pensamos que o controle glicêmico rígido serve para melhorar os resultados de problemas cardíacos e renais. Nós pensamos que ele iria reduzir a cegueira entre os diabéticos também.

Porém isso não tem ocorrido – de forma significativa, pelo menos. Não ocorreu de acordo com estudos randomizados. E há um argumento se você olhar para a epidemiologia desses problemas ao longo dos últimos 10 ou 15 anos para saber se o controle glicêmico pode ter tido influência ou não na redução da incidência, poi o que se parece é que todos esses problemas foram reduzidos ao longo deste tempo.

Mas os estudos clínicos randomizados não são capazes de realmente mostrar eventuais reduções significativas na insuficiência renal, cegueira, em eventos cardíacos importantes como morte cardíaca relacionada ao controle glicêmico.

Bem, se a população parece estar tendo menos dessas complicações, a questão é se é por causa do tratamento ou porque há 15 anos houve uma redefinição da doença fazendo com que um grupo de pessoas fossem consideradas diabéticas, mesmo sem possuir a doença, porque mudou-se os parâmetros da glicose. Nesse caso, quem tinha a glicose em níveis mais baixos também era chamado de diabético, e isso significava que muitas pessoas que hoje não seriam consideradas doentes passaram a ser na ocasião.

Independentemente de qual é a razão, ao olharmos para trás em 1999, podemos dizer que as admissões hiperglicêmicas neste grupo Medicare eram muito mais comuns do que as admissões por causa da baixa de açúcar no sangue ou hipoglicemia.

Açúcar: O novo problema

Agora, tudo mudou. A tendência, segundo o estudo nos mostra a partir deste artigo publicado no JAMA Internal Medicine, e que se vê entre a população do Medicare, é que a hipoglicemia passou a ser a razão mais comum para ser admitido em um hospital agora, por causa da diabetes, em vez da hiperglicemia. Na verdade, os pesquisadores descobriram 279.937 pacientes hospitalizados por hiperglicemia em comparação com 404.467 hospitalizada por hipoglicemia. Enquanto admissões hiperglicemia caíram, as taxas de admissão por hipoglicemia aumentaram 11,7%.

E o que isso significa? Bem, isso significa exatamente o que parece que ele significa. Isso significa que nós, os médicos, os tratamentos, o sistema de saúde – estamos provocando as internações que são a razão predominante para emergências diabéticas atualmente entre os diabéticos no país.

O motivo predominante e de liderança para a admissão é a hipoglicemia. E eventos hipoglicêmicos têm subido consideravelmente desde 1999. O que isto significa é que, enquanto estamos tentando fazer um controle rigoroso da glicemia e, pelo menos em estudos randomizados não encontramos muitos benefícios para ele, estamos também fazendo aumentar a taxa de eventos hipoglicêmicos.

Consequências não intencionais

A outra coisa que esses autores notaram, que é um tanto fascinante, é que há uma taxa de mortalidade e morbidade significativa associada a eventos hipoglicêmicos para os próximos 30 dias – taxas de mortalidade observadas foram de 5,0% (IC 95% 4,7% -5,2% ) em 1999 e é o mesmo em 2010. Agora, não sei se isso é uma relação de causa e efeito, já que esta é uma base de dados de observação, um enorme banco de dados nacional. Não podemos dizer que a hipoglicemia está causando essas mortes e morbidade, mas é importante notar que há considerável morbidade associada com internações de hipoglicemia, e as admissões de hipoglicemia estão subindo acentuadamente.

Podemos querer começar a olhar para as métricas de desempenho que possam frear os episódios de hipoglicemia. Podemos querer começar a realmente nos concentrar em evitar a hipoglicemia em vez de tentar evitar a hiperglicemia e os problemas que isso causa, porque não temos sido capazes de encontrar os benefícios de um controle glicêmico rígido em estudos randomizados.

Mas nós sabemos que há um dano – não há dúvida de que há um perigo. E algumas pessoas morrem de hipoglicemia.

Então, se nós sabemos que há um resultado potencialmente fatal que pode estar associado ao tratamento da hiperglicemia, e sabemos que o tratamento para a hiperglicemia se tornou uma questão de base hospitalar que já não é tão importante, e não tão comum quanto o tratamento de hipoglicemia – que agora seja a hora de mudar as coisas.

Fonte de referência:

  • Lipska, KJ et al, “As tendências nacionais em internações hospitalares dos EUA para a hiperglicemia e hipoglicemia entre os beneficiários do Medicare, 1999-2011” JAMA Intern Med 2014; 174: 1116-1124.

http://www.medpagetoday.com/


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