Evitando a hipoglicemia em pacientes hospitalizados com diabetes

Internação: “Ridículas” doses de insulina, horários de alimentação rígidos causam sérios problemas

A Questão: Hipoglicemia durante a internação

Peter H. Gaede, MD: Olá. Eu sou Peter Gaede, diretamente da 49ª Reunião da Associação Europeia para o Estudo da Diabetes (EASD), em Barcelona. Comigo hoje está o Dr. Brian Frier e o tema é a hipoglicemia, especialmente em pacientes internados.

Nos últimos anos, muitas pesquisas epidemiológicas nos apontaram que a hipoglicemia durante uma internação está associada a graves consequências. Isso levou-nos a construir algoritmos de tratamento para reduzir a hipoglicemia nos pacientes diabéticos. Um dos maiores e recente estudo é o chamado NICE SUGAR, que concluiu que os pacientes na unidade de terapia intensiva não se beneficiam de terapia hipoglicemiante do sangue. Na verdade, a diminuição excessiva da glicose no sangue está associada com a mortalidade. O que você acha e qual é a explicação para isso?

Brian M. Frier, MD: O principal interesse tem sido no manejo de pacientes em unidades de terapia intensiva. O trabalho inicial feito na Bélgica, que sugeriu que o estrito controle glicêmico é benéfico já foi substituído pelos resultados de grandes estudos, como o NICE SUGAR. Isto modificou os níveis-alvo de glicose no sangue que deveriam ser destinados para tentar evitar o risco de hipoglicemia severa em pacientes muito doentes. Esta área tornou-se muito mais clara, nos últimos anos. A maioria dos intensivistas que cuidam desses pacientes não são diabetologistas. Muitos são os anestesistas e médicos com interesses específicos em cuidados intensivos.

Novos e mais seguros alvos para os níveis de glicose

Dr. Frier: Eles têm modificado sua abordagem para evitar definir os níveis de glicose alvo, que se acredita ser muito mais seguro. A partir desse ponto de vista, a situação está agora muito mais clara.

O problema é que nas enfermarias gerais, onde um grande número de pacientes com diabetes estão internados no hospital. Eles não estão, necessariamente, admitidos por causa da sua diabetes, mas por outros motivos. Alguns são admitidos para diagnóstico e outros porque estão muito doentes. Essas pessoas estão em alto risco de hipoglicemia. Muitos destes pacientes são expostos a hipoglicemia desnecessariamente pela inadequada ou má qualidade do tratamento.

Dr. Gaede: Será que é porque não temos conhecimento? Ou é porque pensamos que estamos fazendo bem aos pacientes diminuindo sua glicose? Embora saibamos que estes pacientes, uma vez que são admitidos, não comem tanto quanto eles costumavam comer, ainda tentamos baixar o nível de glicose para a faixa normal.

Dr. Frier: Existem muitas razões pelas quais esses pacientes desenvolvem hipoglicemia no hospital. Uma das mais comuns é que eles são inadequadamente alimentados. Eles não recebem calorias suficientes no hospital. Essa é, provavelmente, a principal razão para a hipoglicemia iatrogênica no ambiente hospitalar. O problema para diabetologistas, porém, é que não estamos cuidando destes pacientes. A maioria deles são cuidados por não especialistas, muitos deles membros da equipe médica ainda júnior e inexperiente. Portanto, esses pacientes estão em grande risco devido ao tratamento impróprio ou inadequado ou terapia com insulina inadequada, e que aumenta o risco de hipoglicemia.

O que podemos fazer sobre isso, como diabetologistas, é difícil, porque nenhum indivíduo pode cobrir uma grande área hospitalar e várias alas. Mas existem maneiras que podem influenciar as questões para tentar limitar o risco de hipoglicemia, porque isso tem consequências em seu próprio direito.

Dr. Gaede: Vemos que os pacientes uma vez que tem hipoglicemia na enfermaria, prolongam o tempo de internação hospitalar e a mortalidade é maior depois.

Dr. Frier: Isso é absolutamente correto. O desenvolvimento de hipoglicemia aumenta o tempo de internação hospitalar. Aumenta a morbidade e ainda o tempo de recuperação é mais longo. Ela está associada com uma mortalidade significativa tanto no momento do acontecimento quanto até um ano mais tarde. Dados recentes mostram que este problema pode ter um efeito que pode se prolongar por vários anos.

Assim, a prevenção de hipoglicemia, se é suave ou severa, em ambiente hospitalar, é muito importante.

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Os altos e baixos do uso da insulina

Dr. Gaede: O que devemos fazer? Devemos ignorar o tratamento com insulina quando os pacientes são admitidos e usar a insulina com uma outra técnica, como numa escala móvel?

Dr. Frier: A maioria das pessoas que se interessam por esta área acham que a terapia com insulina é, provavelmente, o tratamento mais adequado para os pacientes doentes.

Dr. Gaede: É também uma das piores causas de hipoglicemia.

Dr. Frier: Exatamente, e outras técnicas alternativas, como escalas móveis de insulina, é um dos maiores problemas. Para muitos diabetologistas, é um anátema usar escalas móveis porque eles geralmente são usados ​​por pessoas inexperientes que apenas o compõem. Eles apenas decidem sobre a dose que eles acham que é o caso, por isso é altamente idiossincrático. Se vamos usar escalas móveis (e o termo usado agora é “taxas de infusão de insulina variáveis”), devemos utilizá-las de forma adequada e, provavelmente, como um complemento à terapia normal de insulina, e não exclusivamente como monoterapia, que é o que muitas vezes acontece.

E nós devemos almejar as metas glicêmicas propostas. Tenho visto algumas escalas ridículas correr no qual os pacientes recebem a insulina mesmo quando a glicemia está entre 0 e 4 mmol / L. Isso é muito perigoso, e a decisão muitas vezes está nas mãos de pessoas que não têm experiência para lidar com isso. Protocolos, portanto, devem ser elaborados para os hospitais individualmente, sendo essenciais para este tipo de tratamento.

Dr. Gaede: Se você deseja detectar hipoglicemia, você pode esperar até que o paciente desenvolva hipoglicemia grave. Com que freqüência devemos medir a glicose no sangue em pacientes internados?

Dr. Frier: Obviamente, os pacientes que se encontram sob insulina devem ter um acompanhamento regular de glicose no sangue à beira do leito. O grande problema é que ele é feito, mas ninguém olha para os resultados, por isso que as ações não são postas em prática. Tendências que mostram uma baixa de glicose são ignoradas. Este é um outro problema com a administração da glicose no hospital. De interesse, o maior risco é durante a noite. Há um cartaz na EASD do Reino Unido mostrando que muitos pacientes são alimentados por volta das 5:00 ou 5:30 da tarde, e então eles não têm nada para comer até as 8:00 da manhã seguinte. É um período muito longo, sem qualquer ingestão calórica, e que contribui para a hipoglicemia.

Alguma flexibilidade do horário das refeições, permitindo aos pacientes comer tarde da noite quando eles precisam, é o tipo de coisa que tem de ser apresentado a muitos hospitais, o que é quase impossível.

Tecnologia do Monitoramento de Glicose

Dr. Gaede: Que tal a tecnologia? Uma das sessões que eu assisti ontem, utiliza um sistema de medição contínua de glicose no sangue. Eles têm um algoritmo de tratamento. A enfermeira pega a glicose do sangue e insere a informação em um computador. O programa sabe o quanto de insulina foi dado e há quanto tempo e, então, calcula a dose correta para a próxima administração. Isto poderia ser utilizado por todos?

Dr. Frier: O meu entendimento é que os sistemas de monitoramento contínuo de glicose no sangue são usados ​​exclusivamente em unidades de terapia intensiva pelos mais especializados funcionários, sendo eles capazes de assistir aos pacientes que lá se encontram, monitorando a glicose da mesma maneira que eles fariam com a monitorização cardíaca. Nas enfermarias de clínica geral, isso não é uma proposta prática.

Os pacientes são movimentados. Eles são enviados para outros departamentos. A maioria dos funcionários nessas unidades não os compreendem.

Dr. Gaede: Não, mas a ideia é fascinante porque é um monitor muito pequeno. Ao iniciar seu uso, ele permanece no local por 6 dias e envia as medidas de glicose no sangue a cada 5 minutos para o computador. Custa menos de 10 euros por dia. Comparado com outras formas de tratamentos que temos, e comparado com o prolongamento do tempo de internação hospitalar, como resultado de hipoglicemia, até que poderia ser útil.

Dr. Frier: Eu concordo. Seria excelente para aplicar esta tecnologia especialmente para esses pacientes muito doentes, aqueles de maior risco para a mortalidade e de complicações graves da internação.

Dr. Gaede: Existe uma diferença entre diabetes tipo 1 e tipo 2, quando você fala sobre o risco de hipoglicemia nestes pacientes internados?

Dr. Frier: Não há uma grande diferença. Muitos pacientes com diabetes tipo 2 que não estão na insulina desenvolvem hipoglicemia. Esta pode ser uma conseqüência de sua doença médica e comorbidades. Mas muitos desses pacientes estão usando sulfonilureias, e pode ser que não estejam tomando a dose correta em casa. Então, quando eles estão no hospital são dadas a dose correta.

Dr. Gaede: E de repente funciona.

Dr. Frier: Sim, de repente funciona e sua glicose no sangue reduz bastante. Voltamos para o problema da falta de ingestão de calorias ou da mudança nas circunstâncias em que eles são enviados para outro departamento para o diagnóstico. Eles não são alimentados, mas continuam tomando seus medicamentos. Existem muitas maneiras pelas quais pode ocorrer a hipoglicemia. Pacientes com diabetes tipo 2 não são de menos risco do que aqueles com o tipo 1. Além disso, eu suspeito que se o paciente se apresentou com diabetes tipo 1, ele sabe quando vai estar em risco e irá fazer algum comentário para o pessoal, como “Eu preciso de algo para comer” ou “eu não tenho comido por um longo tempo”. Pacientes com diabetes tipo 2, dos quais existem muitos mais, são menos experientes dessa forma.

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O que os diabetologistas podem fazer?

Dr. Gaede: Qual é a tendência agora? Você pode ver se a taxa de casos hipoglicemia está diminuindo?

Dr. Frier: Infelizmente, não está. É por isso que este não é um problema novo. Ela vem acontecendo há muitos anos. Pode realmente estar aumentando por causa da ênfase no controle glicêmico e melhora do controle. Os alvos são diferentes. As pessoas não são tão complacentes agora sobre a permanência com a glicose alta durante uma internação. É por isso que eu acredito que a taxa de casos de hipoglicemia não está diminuindo. Na realidade, acho até que esteja aumentando.

Essa é outra razão que os diabetologistas não devem ser complacentes, porque podemos influenciar isso. Nós podemos influenciá-la com as políticas de internação, tentando educar os outros membros do pessoal não especializado e por ter uma equipe disponível para o conselho.

Dr. Gaede: Devemos usar novas drogas? É melhor usar insulinas modernas de ação rápida? Ou devemos utilizar ainda as antigas insulinas de ação rápida? Faz alguma diferença em relação à educação?

Dr. Frier: Isso é controverso. Há um debate sobre o quão benéfico os análogos de insulina são. O maior problema é a escolha do regime e como os pacientes são gerenciados no hospital. Não há muita evidência de que os pacientes estejam recebendo as doses erradas de insulina. Isso não acontece com muita frequência. O problema é que o médico que está cuidando deles faz um monte de escolhas impróprias. Num paciente que está muito doente, que não está comendo muito, manter o seu bólus basal completo pode ser completamente errado, o que pode estar arriscando uma hipoglicemia. A prescrição de insulina e da maneira que é gerenciado é importante, mais do que o tipo de insulina. Alguns medicamentos apresentam um baixo risco de hipoglicemia. Sulfonilureias e todos os secretagogos de insulina, representam um risco elevado. Manter os pacientes em uma alta dose de sulfonilureia como aqueles pacientes que não estão comendo muito e que podem ter náuseas e vômitos, e assim por diante, não faz sentido. Seria muito mais apropriado utilizar uma droga que possua um baixo risco de hipoglicemia.

Dr. Gaede: Chegamos a uma conclusão. Concordamos que a hipoglicemia é um importante fator de risco para complicações de diabetes e deve ser tratada. A questão principal e a tarefa mais difícil é o tratamento da hipoglicemia em pacientes hospitalizados, porque eles fazem parte de um grande grupo que requer uma atenção especial.

 

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