Simplificar para melhor cuidar dos pacientes idosos com diabetes

Alfrieda Goterch, 82, se encontra em situação cada vez mais difícil de gerir quatro injeções diárias de insulina para controlar o diabetes, junto com uma cascata de outros problemas relacionados à idade que ela tem. Com a saúde frágil, depois de duas grandes cirurgias e hospitalização após uma queda, a Sra. Goterch também teve um caso de agravamento de glaucoma e ainda tinha desenvolvido uma ferida em seu pé.

Diabéticos mais velhos muitas vezes lutam para controlar a doença, e com os seus números crescendo rapidamente, especialistas em diabetes estão aumentando os esforços para melhorar o atendimento. Eles estão fazendo uma triagem dos pacientes mais velhos, simplificando horários de medicamentos complexos, monitorando-os entre as visitas ao consultório e ensinando-os a gerir a sua doença.

Os esforços podem ser mais demorados e caros, mas muitas vezes compensam pela prevenção de problemas que possam vir a ocorrer sem o tratamento adequado ou manutenção dos níveis de açúcar no sangue sob controle.

Mais de um quarto dos americanos acima de 65 anos têm diabetes tipo 2, de acordo com os Centros para Controle e Prevenção de Doenças, e aproximadamente 50% têm uma condição conhecida como pré-diabetes. Em 2050, um em cada três adultos nos EUA poderá ter diabetes se as tendências atuais se mantiverem, em comparação com um em cada dez agora, de acordo com o CDC, citando as chances aumentadas de desenvolver diabetes tipo 2, com o crescimento da idade da população, dos grupos minoritários em maior risco e pelo fato das pessoas com diabetes viverem por mais tempo.

Diabéticos mais velhos têm maiores taxas de amputação, deficiência visual, ataque do coração e doença renal. Eles procuram cuidados de emergência para crises de alta glicemia numa taxa duas vezes maior que a da população não idosa com diabetes em geral.

Mas os médicos muitas vezes não têm tempo para avaliar, educar e gerenciar pacientes mais velhos. No outono passado, um painel de consenso convocado pela Associação Americana de Diabetes e pela American Geriatrics Society alertou que, embora os médicos soubessem como ajudar pacientes de meia idade a prevenir e controlar o diabetes, muito pouco sabiam sobre o gerenciamento de adultos mais velhos. O painel recomendou tratamento mais individualizado, começando como categorizar os adultos mais velhos como saudável, complexo ou muito complexo e ajustando os regimes de acordo com sua evolução.

Pacientes com diabetes podem ser ativos e saudáveis, mas “na outra extremidade do espectro são muito frágeis, doentes mais velhos com outros problemas de saúde”, diz o membro do painel Halter Jeffrey, diretor do centro de geriatria da Universidade de Michigan em Ann Arbor. “Se os médicos estão prescrevendo dez medicamentos, e um paciente tem um distúrbio cognitivo significativo, ele está receitando um monte de problemas.”

No Joslin Diabetes Center, em Boston, onde a Sra. Goterch recebe cuidados, os funcionários fazem exames iniciais de pacientes para avaliar o estado de saúde e capacidade funcional e oferecer estratégias de enfrentamento e conselhos. Eles podem fornecer mais simples dispositivos médicos e horários de medicação para pacientes com problemas de visão ou de destreza, e encaminham alguns para uma clínica de memória.

Entre as visitas, os funcionários os acompanham com telefonemas regulares. Em um estudo publicado na edição de março da Diabetes Care, um grupo de pacientes que recebeu do Joslin Diabetes Center,  telefonemas regulares oferecendo conselhos e estratégias para questões de diabetes, teve melhor controle do açúcar no sangue do que um grupo que teve a mesma atenção, mas que discutiu com os funcionários só eventos não relacionados ao diabetes.

“Considerando o número de pacientes que estão envelhecendo e quantos mais vamos ver, temos de olhar para as barreiras que essa população encontra e o que podemos fazer para ajudá-los a superá-las”, diz o autor Medha Munshi, que serviu no o painel de consenso da Clínica Joslin de Diabetes Geriátrica.

Ms. Goterch, uma viúva em Salem, NH, foi avaliada em Joslin, em julho de 2011, depois que sua filha Susan Friedrich, uma consultora financeira, ficou preocupada de que os medicamentos orais não foram suficientes para controlar a doença de sua mãe. Dr. Munshi, colocou a Sra. Goterch em um regime de uma injeção de insulina pela manhã e medicamentos orais na hora das refeições. Isso permitiu que a Sra. Goterch se submetesse à cirurgia de quadril em junho de 2012. Em dezembro, porém, depois de uma queda exigindo dois meses de reabilitação hospitalar, os médicos do hospital colocaram-na em um regime de quatro injeções diárias.

Ms. Goterch vivia com sua filha, e toda a família veio para ajudar. Mas depois que ela voltou para casa em fevereiro, ela achava difícil gerir as injeções durante o dia quando todos estavam no trabalho. Em março, uma bolha no calcanhar tornou-se uma ferida grave. E ela ainda teve que usar colírios diariamente para o seu glaucoma.

Em um estudo sobre cuidado de pacientes idosos com diabetes, incluindo Alfrieda Goterch (esquerda, sua filha Susan Friedrich, à direita), tem encontros semanais com uma nutricionista.
Em um estudo sobre cuidado de pacientes idosos com diabetes, incluindo Alfrieda Goterch (esquerda, sua filha Susan Friedrich, à direita), tem encontros semanais com uma nutricionista.

Na próxima visita da Sra. Goterch  à Joslin, Dr. Munshi estava preocupado com os altos e baixos excessivos de seu açúcar no sangue. A boa notícia, disse Dr. Munshi, foi que ela se qualificou para voltar a uma injeção por dia, como parte de um novo estudo, chamado Simples. O estudo visa determinar se menos injeções de insulina de ação mais prolongada pode reduzir os episódios de hipoglicemia perigosas em pacientes mais velhos.

Ao monitorar o diabetes, os médicos geralmente se concentram em um teste chamado A1C, que mede a média de açúcar no sangue nos últimos três meses, e pode definir metas para os pacientes na faixa de 6% a 8%. Mas para os pacientes idosos, o foco é menos em bater os números do que em obter “os melhores números de glicose no sangue que você pode começar sem o risco de hipoglicemia”, diz Dr. Munshi. Regimes mais simples de medicação podem melhorar a qualidade de vida e diminuir a freqüência de episódios de hipoglicemia, observa ele, e eles também estão associados com números melhores de A1C.

Como parte do estudo, a Sra. Friedrich faz relatórios sobre os níveis de açúcar no sangue de sua mãe em chamadas regulares e semanais para Nora Saul, uma educadora e nutricionista no Joslin Diabetes, e elas discutem ajustes à sua dieta e medicamentos que possam ser necessários. Ms. Goterch, por sua vez, diz que é grata pelo cuidado na Joslin e diz que o regime simplificado mantém seu açúcar no sangue sob controle.

Joslin, uma afiliada da Harvard Medical School, faz contratos com clínicas e hospitais para estabelecer programas de cuidados de diabetes em todo o país. A clínica geriátrica detém programas educacionais para os médicos de cuidados primários.

Outros grupos estão em execução em classes de pacientes em hospitais, clínicas e farmácias, com reembolso pelo Medicare e pela maioria das seguradoras. Programas credenciados pela Associação Americana de Diabetes Educators cresceram de 72 em 2009 para 573 servindo principalmente pacientes acima de 65 anos em 1480 lugares. Leslie Kolb, diretora da associação de iniciativas de qualidade, diz que os programas ajudaram a reduzir os níveis do A1C entre os participantes em 2012 para uma média de 7,15 em vez dos 8,37 anteriores.

Um programa na Presbyterian College Escola de Farmácia, em Clinton, SC, recebe encaminhamentos de médicos que não tem tempo para educar os pacientes mais idosos com diabetes, diz Kayce Shealy, professor assistente que dirige uma clínica de bem-estar na escola. “Podemos avaliar as suas necessidades, rever os seus medicamentos, fazer recomendações e enviá-los de volta para os médicos, que têm sido muito receptivos”, diz ela.

 

Laura Landro em laura.landro @ wsj.com

 

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