Diretrizes e Orientações da OMS para o tratamento de diabetes tipo 1 e tipo 2

A Organização Mundial da Saúde desenvolveu estas diretrizes para fornecer orientações sobre a seleção de medicamentos para intensificação do tratamento no diabetes tipo 2 e sobre o uso de insulina (humana ou analógica) no diabetes tipo 1 e 2. O público-alvo inclui clínicos, formuladores de políticas, gerentes de programas nacionais de diabetes e agentes de aquisição de medicamentos. A população alvo são adultos com diabetes tipo 1 ou 2 em ambientes de poucos recursos em países de baixa ou alta renda. As diretrizes também se aplicam a populações desfavorecidas em países de alta renda.

Métodos

As recomendações foram formuladas por um grupo de desenvolvimento de diretrizes de 12 membros e baseiam-se em revisões sistemáticas de alta qualidade identificadas por meio de uma pesquisa em vários bancos de dados bibliográficos de 1º de janeiro de 2007 a 1º de março de 2017. GRADE (Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação de Recomendações) sistema foi utilizado para avaliar a qualidade das evidências e a força das recomendações. A diretriz foi revisada por 6 revisores externos.

Recomendação 1:

  • Administre uma sulfonilureia a pacientes com diabetes tipo 2 que não atinjam o controle glicêmico com metformina em monoterapia ou que tenham contraindicações à metformina (forte recomendação, evidência de qualidade moderada).

Recomendação 2:

  • Introduzir o tratamento com insulina humana em pacientes com diabetes tipo 2 que não atingem o controle glicêmico com metformina e / ou sulfonilureia (forte recomendação, evidência de qualidade muito baixa).

Recomendação 3:

  • Se a insulina não for adequada, pode ser adicionado um inibidor da dipeptidil peptidase-4 (DPP-4), um inibidor do sódio-glicose cotransportador-2 (SGLT-2) ou uma tiazolidinediona (TZD) (recomendação fraca, evidência de qualidade muito baixa).

Recomendação 4:

  • Use insulina humana para controlar a glicose no sangue em adultos com diabetes tipo 1 e em adultos com diabetes tipo 2 para quem a insulina é indicada (forte recomendação, evidência de baixa qualidade).

Recomendação 5:

  • Considere os análogos de insulina de ação prolongada para controlar a glicose sanguínea em adultos com diabetes tipo 1 ou tipo 2 que têm hipoglicemia severa freqüente com insulina humana (recomendação fraca, evidência de qualidade moderada para hipoglicemia grave).

Globalmente, mais de 400 milhões de adultos estão vivendo com diabetes ( 1 ), e a doença causou diretamente 1,6 milhão de mortes em 2015. O controle da glicose no sangue tem um papel importante na prevenção do desenvolvimento e progressão de complicações no diabetes tipo 1 e tipo 2. Populações economicamente desfavorecidas experimentam maiores consequências adversas do diabetes e têm chances muito maiores de incorrer em despesas médicas pessoais catastróficas do que pessoas sem diabetes, particularmente em lugares onde o sistema de saúde exige taxas de uso ou é baseado em seguro privado. O diabetes também impõe um grande ônus econômico aos sistemas de saúde e às economias nacionais.

Os últimos anos trouxeram uma melhor compreensão dos mecanismos fisiopatológicos do diabetes tipo 2, e novos medicamentos para o controle glicêmico foram desenvolvidos. As diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 2013 para locais com poucos recursos recomendavam a metformina para o tratamento de primeira linha do diabetes tipo 2, sulfonilureias para tratamento de segunda linha e insulina humana para tratamento de terceira linha ( 2 ). Novos medicamentos orais e insulinas estão sendo intensivamente comercializados globalmente e são recomendados para a intensificação do tratamento em diretrizes de países de alta renda.

Uma das principais funções da OMS é fornecer orientação técnica para uma ampla gama de problemas de saúde pública destinados a um público global, mas que se concentram em países de renda baixa e média, onde a competência técnica e os recursos financeiros são frequentemente insuficientes. A abordagem de saúde pública nas diretrizes da OMS aborda as necessidades de saúde de uma população, em vez de se concentrar principalmente em pacientes individuais. No contexto da gestão da diabetes, esta abordagem visa assegurar o acesso mais amplo possível aos serviços e medicamentos ao nível da população e encontrar um equilíbrio entre a implementação do padrão de cuidados mais bem estabelecido e o que é viável em larga escala em recursos limitados configurações.

As diretrizes tinham 2 objetivos. O primeiro foi considerar o uso de inibidores da dipeptidil peptidase-4 (DPP-4), inibidores do sódio-glicose cotransportador-2 (SGLT-2), tiazolidinedionas (TZDs) e insulina como tratamento de segunda e terceira linha para o controle de hiperglicemia em adultos não grávidas com diabetes tipo 2 após falência de metformina e sulfonilureias. Os análogos do peptídeo-1 semelhante ao glucagon não foram considerados porque estão pouco disponíveis em países de baixa renda.

O segundo objetivo foi fornecer orientações sobre o uso de análogos da insulina para diabetes tipo 1 e 2. Apenas os análogos de insulina para os quais foram comparados os ensaios clínicos com insulina humana foram considerados. Estas diretrizes ( 3) atualizar as recomendações anteriores da OMS sobre o tratamento de segunda e terceira linha, revisando os medicamentos mais recentes que são mais frequentemente comercializados em países de baixa e média renda ( 2 ).

O público-alvo inclui qualquer um que implemente uma abordagem de saúde pública para o tratamento do diabetes em ambientes de poucos recursos, incluindo clínicos, formuladores de políticas, gerentes de programas nacionais de diabetes e agentes de aquisição de medicamentos. A população de pacientes alvo é de adultos não grávidas com diabetes tipo 1 ou 2 em ambientes de poucos recursos.

Desenvolvimento de Diretrizes e Processo de Revisão

A OMS tem métodos padrão e um processo de garantia de qualidade para garantir que todas as suas diretrizes atendam aos mais altos padrões internacionais. O tópico foi selecionado com base em solicitações específicas de formuladores de políticas e gerentes de programas de diabetes de vários países de baixa e média renda. O trabalho foi coordenado por um grupo de orientação interna da OMS, e o escopo, perguntas-chave, resultados e recomendações foram formulados por um painel ad hoc de 12 especialistas que foram selecionados para abranger uma ampla gama de conhecimentos e experiências, para considerar a perspectiva do paciente. e fornecer representação global. As recomendações baseiam-se em evidências de revisões sistemáticas de ensaios controlados randomizados ( 4–8 ) julgados de alta qualidade usando o AMSTAR (Ferramenta de Medição para Avaliar Avaliações Sistemáticas) ( 9) e identificados através de buscas no PubMed, Embase, Cochrane Library, PROSPERO e National Guideline Clearinghouse de 1 de janeiro de 2007 a 1º de março de 2017.

O sistema GRADE (Avaliação de Avaliações, Desenvolvimento e Avaliação) foi usado para avaliar a qualidade ( certeza) da evidência ( 10 ). Uma estrutura explícita de evidência para decisão foi usada para formular as recomendações com base no balanço de benefícios e danos e outras considerações, incluindo viabilidade, aceitabilidade, uso de recursos e o efeito potencial da intervenção sobre a equidade entre as populações. A diretriz foi revisada por 6 revisores, predominantemente de países de baixa e média renda. O processo da OMS para identificação e gestão de potenciais conflitos de interesse foi seguido ( 11).

Recomendação Relativa ao Tratamento de Segunda Linha do Diabetes Tipo 2

Recomendação 1: Administre uma sulfonilureia a pacientes com diabetes tipo 2 que não atinjam o controle glicêmico com metformina em monoterapia ou que tenham contraindicações à metformina (forte recomendação, evidência de qualidade moderada).

Quando adicionados à metformina, os agentes hipoglicemiantes avaliados produziram melhorias similares e estatisticamente significativas no nível de hemoglobina A 1c (HbA 1c ). O aumento médio no nível de HbA 1c com placebo variou de 0,58% a 0,85% em comparação com os agentes ativos (evidência de qualidade moderada). Os agentes tiveram um efeito semelhante no nível de HbA 1c quando comparados entre si, exceto os inibidores da DPP-4, que aumentaram a HbA 1cnível médio de 0,12% (intervalo credível de 95% [CrI], 0,01% a 0,24%) comparado com sulfoniluréias e 0,19% (CrI, 0,05% a 0,33%) comparado com TZDs. O risco de hipoglicemia grave foi menor com inibidores da DPP-4 (razão de chances [OR], 0,14 [CrI, 0,07 a 0,26]) e inibidores da SGLT-2 (OR, 0,09 [CrI, 0,02 a 0,44]) do que com sulfoniluréias (moderado evidência de qualidade). Ambos os inibidores da DPP-4 e os inibidores da SGLT-2 foram associados com perda de peso modesta, enquanto as TZDs e a insulina basal foram associadas ao ganho de peso. Evidências sobre outros desfechos críticos, como qualidade de vida e complicações tardias, não estavam disponíveis ou eram de qualidade muito baixa. Em uma análise separada de um subgrupo de pacientes com alto risco de doença cardiovascular (DCV), não houve diferença significativa na mortalidade por DCV (evidência de qualidade muito baixa).

Os medicamentos avaliados geralmente tiveram um desempenho similar para a redução da glicemia. Tanto os inibidores de DPP-4 como os inibidores de SGLT-2 conferiram menor risco de hipoglicemia grave do que as sulfonilureias e promoveram perda de peso. No entanto, dados sobre o risco absoluto de hipoglicemia grave com sulfoniluréias foram escassos, e havia muito poucos dados sobre desfechos importantes a longo prazo para pacientes com diabetes que não apresentam alto risco de DCV. Além disso, o preço desses novos agentes orais é atualmente várias vezes superior ao da insulina humana na maioria dos mercados. Portanto, o painel de especialistas decidiu que a recomendação desses novos agentes para uso universal como tratamento de segunda ou terceira linha em ambientes com recursos limitados seria prematura.

Recomendações relacionadas ao tratamento de terceira linha do diabetes tipo 2

Recomendação 2: Introduzir o tratamento com insulina humana em pacientes com diabetes tipo 2 que não atingem o controle glicêmico com metformina e / ou sulfonilureia (forte recomendação, evidência de qualidade muito baixa).

Recomendação 3: Se a insulina for inadequada *, um inibidor de DPP-4, um inibidor de SGLT-2 ou um TZD podem ser adicionados (recomendação fraca, evidência de qualidade muito baixa).

* A insulina pode ser inadequada quando as circunstâncias dificultam seu uso (por exemplo, em pessoas que moram sozinhas e dependem de outras para administrar a injeção).

Quando adicionado à metformina e à sulfonilureia, apenas a insulina e as TZDs diminuíram estatisticamente de forma significativa o nível de HbA 1c emcomparação com o placebo (evidência de qualidade muito baixa). Ambos os inibidores da DPP-4 (diferença média, −0,23 kg [intervalo de confiança de 95% (CI), −0,46 a 0,00 kg]) e inibidores da SGLT-2 (diferença média, −0,33 kg [IC, −0,59 a −0,07 kg] ) foram associados com perda de peso em comparação com TZDs (evidência de qualidade moderada). Os dados foram insuficientes para todos os outros resultados críticos e importantes.

Em pessoas com diabetes tipo 2, não houve diferença significativa no nível de HbA 1centre a glargina ou o detemir, em comparação com a insulina Hagedorn (NPH) de protamina neutra (evidência de baixa qualidade). No entanto, evidências de qualidade moderada mostraram menos eventos hipoglicêmicos graves em pessoas tratadas com glargina (OR, 0,65 [IC, 0,49 a 0,88]) ou detemir (OR, 0,37 [IC, 0,16 a 0,92]). O peso corporal foi menor com detemir do que com insulina NPH (diferença média, -1,26 kg [IC, -1,78 a 0,73 kg]) (evidência de alta qualidade). Dados sobre outros resultados críticos e importantes não estavam disponíveis.

Recomendações relacionadas ao tipo de insulina para diabetes tipo 1 e 2

Recomendação 4: Use insulina humana * para controlar a glicose no sangue em adultos com diabetes tipo 1 e em adultos com diabetes tipo 2 para os quais a insulina é indicada (forte recomendação, evidência de baixa qualidade).

Recomendação 5: Considerar os análogos de insulina de ação prolongada para controlar a glicose sanguínea em adultos com diabetes tipo 1 ou tipo 2 que apresentam hipoglicemia severa freqüente com insulina humana (recomendação fraca, evidência de qualidade moderada para hipoglicemia grave).

* A recomendação 4 abrange insulina humana de ação curta (insulina humana regular) e de ação intermediária (insulina NPH).

Para as pessoas com diabetes tipo 1, a diferença média no nível de HbA 1c entre os análogos de insulina de ação curta e a insulina humana regular foi de -0,15% (IC, -0,20% a -0,10%) (evidências de baixa qualidade). Análogos de insulina de ação prolongada e insulina humana NPH tiveram efeitos similares no nível de HbA 1c(evidência de qualidade moderada). Tanto o detemir como a glargina reduziram o risco de hipoglicemia grave, mas apenas a redução com detemir foi estatisticamente significativa (evidência de qualidade moderada). Dados sobre outros resultados críticos e importantes não estavam disponíveis.

A menor média de HbA 1co nível em pacientes com diabetes tipo 1 tratados com análogos de insulina de ação curta em comparação com aqueles tratados com insulina humana regular não foi considerado clinicamente significativo pelo grupo de desenvolvimento de diretrizes. Embora houvesse evidência de qualidade moderada de risco reduzido para hipoglicemia severa com detemir de ação prolongada e análogos da insulina glargina tanto no diabetes tipo 1 quanto no diabete tipo 2 e pequena perda de peso com detemir no diabetes tipo 2, o painel de especialistas concluiu que a média geral relativamente modesta O benefício dos análogos da insulina foi compensado pela grande diferença de preços entre a insulina humana e os análogos da insulina. Assim, o uso universal dos análogos da detemir de ação prolongada e da insulina glargina não é recomendado, embora possa ser justificado em algumas circunstâncias, como eventos hipoglicêmicos graves, inexplicáveis ​​e frequentes.

Discussão

O diabetes tipo 2 é altamente prevalente na maioria dos contextos, e o aumento da prevalência tem sido maior em países de baixa e média renda nas últimas décadas. Estas diretrizes destinam-se a ambientes com recursos limitados do sistema de saúde, onde o orçamento de assistência médica pode ser rapidamente esgotado com o uso generalizado de medicamentos caros de marca. Em tais situações, os pacientes freqüentemente têm que pagar fora do bolso para tratamento. As diretrizes também se aplicam a países de alta renda, onde pacientes com recursos limitados precisam de cuidados baseados em evidências que levem em conta os custos e o valor.

Referências

  1. Organização Mundial da Saúde. Relatório global sobre diabetes. Genebra: Organização Mundial da Saúde; 2016. Acessado em www.who.int/diabetes/global-report/en em 25 de julho de 2018.
  2. Organização Mundial da Saúde. Ferramentas de Implementação: Pacote de Intervenções Essenciais Não-transmissíveis (PEN) para Cuidados de Saúde Primários em Locais de Pouco Recurso. Genebra: Organização Mundial da Saúde; 2013. Acessado em http://apps.who.int/medicinedocs/en/m/abstract/Js22279en em 25 de julho de 2018.
  3. Organização Mundial da Saúde. Diretrizes sobre medicamentos de segunda e terceira linha e tipo de insulina para o controle dos níveis de glicose no sangue em adultos não gestantes com diabetes mellitus. Genebra: Organização Mundial da Saúde; 2018. Acessado em www.who.int/diabetes/publications/guidelines-diabetes-medicines/en em 25 de julho de 2018.
  4. Agência Canadense de Drogas e Tecnologias em Saúde. Novos medicamentos para diabetes tipo 2: terapia de segunda linha – Science Report. Revisão Terapêutica CADTH. Ottawa: Agência Canadense para Drogas e Tecnologias em Saúde; 2017. Acessado em https://cadth.ca/sites/default/files/pdf/TR0012_T2D_Science_Report.pdf em 5 de dezembro de 2017.
  5. Horvath K Jeitler K Berghold U M A Ebrahim S H Gratzer T W Prancha J et al; Análogos de insulina de ação prolongada versus insulina NPH (insulina de isofano humana) para diabetes mellitus tipo 2., Banco de Dados Cochrane Syst Rev, 2007pg. CD005613
  6. Tricco A C Ashoor H M Antony J Beyene J Veroniki A A Isaranuwatchai W et al; Segurança, eficácia e custo-efetividade da ação prolongada versus insulina de ação intermediária em pacientes com diabetes tipo 1: revisão sistemática e metanálise em rede., BMJ, 2014vol. 349 pg. g5459 CrossRef       PubMed
  7. Palmer S C Mavridis D Nicolucci U M A Johnson D W Tonelli M Craig J C et al; Comparação de desfechos clínicos e eventos adversos associados a drogas redutoras de glicose em pacientes com diabetes tipo 2: uma meta-análise., JAMA, 2016vol. 316 (pág. 313-24) CrossRef       PubMed
  8. Fullerton B Siebenhofer U M A Jeitler K Horvath K Semlitsch T Berghold U M A et al; Análogos de insulina de ação curta versus insulina humana regular para adultos com diabetes mellitus tipo 1., Banco de Dados Cochrane Syst Rev, 2016pg. CD012161
  9. Shea B J Grimshaw J M Poços G A Boers M Andersson N Hamel C et al; Desenvolvimento do AMSTAR: uma ferramenta de medição para avaliar a qualidade metodológica das revisões sistemáticas., BMC Med Res Methodol, 2007vol. 7 pg. 10 CrossRef      PubMed
  10. Guyatt G H Oxman D E Vist G E Kunz R Falck-Ytter Y Alonso-Coello P et al; Grupo de Trabalho GRADEGRADE: um consenso emergente sobre classificação da qualidade das evidências e força das recomendações., BMJ, 2008vol. 336 (pág. 924-6) CrossRef     PubMed
  11. Organização Mundial da Saúde. Manual da OMS para o desenvolvimento de diretrizes. 2ª ed. Genebra: Organização Mundial da Saúde; 2014. Acessado em http://apps.who.int/iris/handle/10665/145714 em 25 de julho de 2018.

 

http://annals.org/


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