ADA Atualiza Recomendações para Gerenciamento da Diabetes e Hipertensão

A pressão arterial permanente (PA) deve ser medida em pacientes com diabetes em todas as visitas clínicas de rotina para avaliar tanto a função autonômica quanto o potencial depleção de volume, de acordo com novas recomendações da American Diabetes Association (ADA).

Existe uma “evidência inequívoca” que apóia a meta de PA < 140/90 mm Hg na maioria dos adultos com diabetes, pois reduz os eventos cardiovasculares e algumas complicações microvasculares, escreveu Ian H de Boer, MD, da Universidade de Washington, Seattle, e colegas do Comitê de Prática Profissional da ADA.

O novo relatório, publicado online em 22 de agosto no Diabetes Care, é a primeira orientação atualizada da ADA sobre o tratamento da hipertensão desde 2003.

Em pacientes com alto risco de doença cardiovascular, recomenda-se um alvo menor de < 130/80 ou < 120/80 mm Hg, se esses alvos puderem ser cumpridos “sem carga de tratamento indevida”, sugerem os autores do relatório. “Esse controle intensivo da pressão arterial foi avaliado em estudos clínicos históricos e meta-análises de estudos clínicos”.

As recomendações atualizadas baseiam-se na revisão de 137 estudos clínicos e meta-análises, incluindo o estudo Ação para Controle de Risco Cardiovascular em Diabetes-Pressão Arterial (ACCORD BP); estudo Ação em Diabetes e Doença Vascular: Preterax e Diamicron MR Controlled Pressão Evaluation-Blood (ADVANCEBP); estudo Tratamento Ótimo de Hipertensão (HOT); e Ensaio de Intervenção de Pressão Sistólica Sistólica (SPRINT).

O tratamento individualizado deve basear-se nas comorbidades de cada paciente, bem como “o seu benefício antecipado para a redução da DCVAS [doença cardiovascular aterosclerótica], insuficiência cardíaca, doença renal diabética progressiva e eventos de retinopatia e seu risco de eventos adversos”, escreveu Dr. de Boer e colegas. “Essa conversa deve ser parte de um processo compartilhado de tomada de decisão individual entre o clínico e o paciente”.

A medição da PA precisa ser realizada com “muito mais cuidado do que foi dado”, disse o autor principal George Bakris, MD, da Universidade de Chicago Medicine, à Medscape Medical News. Ele enfatizou que todo o pessoal que mede a pressão arterial deve aderir às diretrizes da American Heart Association.

Além disso, os objetivos da PA devem ser alcançados através do estilo de vida – “os meios menos intrusivos possíveis”, enfatizou. “Você precisa ter certeza de que o paciente entenda a clara importância da restrição de sal e boa higiene do sono como base para abaixar a PA. Isso levará mais tempo de você e [requer] um nutricionista”.

Quando solicitado a comentar, Sverre E Kjeldsen, MD, PhD, da divisão de medicina cardiovascular na Universidade de Michigan, Ann Arbor, e o departamento de cardiologia do Hospital Universitário de Oslo, na Noruega, disse que encontrou o documento de posição “muito bem escrito “, mas observou que os resultados do teste ACCORD sugerem que o objetivo para a PA permanente deve ser de 120 a 140 mm Hg ( N Engl J Med . 2010; 362: 1575-1585).

“Alcançar uma pressão arterial permanente de menos de 120 mm Hg não é de modo algum necessário”, disse o Dr. Kjeldsen à Medscape Medical News. “Pode ser mais fácil evitar a hipotensão ortostática ao manter a pressão arterial acima de 120 mm Hg”.

Na verdade, os autores das novas recomendações da ADA observam que, no ACCORD, uma pressão arterial sistólica alvo < 120 mm Hg, “não resultou em diferença significativa no desfecho composto primário do infarto do miocárdio, do miocárdio, acidente vascular cerebral ou morte cardiovascular”. E, embora houvesse uma taxa de acidente vascular cerebral diminuída de 41%, também houve uma incidência significativamente aumentada de hipotensão, anormalidades eletrolíticas e creatinina sérica elevada.

O Dr. Kjeldsen também disse que as descobertas da SPRINT não deveriam ter sido incluídas no relatório, uma vez que o estudo excluiu os pacientes com diabetes. “Nós não acreditamos no estudo SPRINT na Europa”, disse ele.

Na Europa, as medidas da PA 24 horas são, por vezes, incluídas juntamente com as medidas das medidas PA e PA tomadas pelos pacientes em casa, e a “PA domiciliar não é sempre confiável”, explicou. Os pacientes que experimentam aumentos na PA noturna podem se beneficiar da medicação anti-hipertensiva tomada à noite, acrescentou.

Os resultados de um único estudo clínico randomizado mostram que um pequeno número de eventos cardiovasculares foi significativamente reduzido quando pelo menos uma medicação anti-hipertensiva foi tomada na hora de dormir, dizem os autores do relatório.

“Nas últimas 2 décadas, vimos uma diminuição da morbimortalidade da DCVAS em pessoas com diabetes e evidências indicam que os avanços no controle da pressão sanguínea são provavelmente a chave para tais melhorias”, afirmou William T Cefalu, diretor científico, médico e missionário da ADA, em um comunicado. “À medida que ocorrem desenvolvimentos médicos e farmacológicos, é imperativo que os provedores médicos, os educadores de diabetes e os pacientes se mantenham atualizados sobre as recomendações de cuidados mais recentes que podem levar à melhoria da saúde cardiovascular para pessoas com diabetes e, em última análise, resultará em melhor saúde geral e menos diabetes – complicações relacionadas”.

Recomendações adicionais

O relatório “recomenda fortemente” que o monitoramento da PA domiciliar seja realizado por todos os pacientes hipertensos com diabetes com relatórios periódicos a uma enfermeira para identificar a hipertensão do revestimento branco. As medições de PA permanentes são recomendadas durante a avaliação inicial, bem como no acompanhamento e quando os sintomas de hipotensão ortostática estão presentes. O monitoramento regular da PA é recomendado após um diagnóstico de hipotensão ortostática. “É particularmente importante fazer e medir medições repetidas de pressão arterial para o diagnóstico de hipertensão e titulação de tratamento anti-hipertensivo”, ressaltam os autores do relatório.

Outras novas recomendações fornecem planos de gerenciamento de estilo de vida para reduzir a PA que incluem sugestões de perda de peso, um plano de alimentação dietético para parar a hipertensão (DASH) e aumento da atividade física.

As recomendações incluem um algoritmo para o tratamento de hipertensão confirmada em pacientes com diabetes e detalhes de informações específicas sobre o tratamento farmacológico com base na PA inicial, suficiência renal, resposta ao tratamento e efeitos adversos. Pela primeira vez, também é recomendado evitar uma PA diastólica < 60 mm Hg.

Além da terapia de estilo de vida, o tratamento para pacientes com pressão arterial baseada em consultório confirmada entre 140/90 mm Hg e 159/99 mm Hg pode ser iniciado com um único fármaco. Os pacientes que estão pelo menos 20/10 mmHg acima do objetivo da PA devem receber combinações de uma única pílula de bloqueadores do sistema de renina-angiotensina [RAS] / bloqueadores de canais de cálcio ou bloqueadores RAS / diuréticos. Uma combinação de inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina (ARBs) não é recomendada como terapia multi-drogas para atingir alvos de pressão arterial.

“Os bloqueadores RAS não são uma panacéia para aqueles com diabetes e devem ser usados ​​adequadamente com base nos dados”, advertiu o Dr. Bakris.

Em pacientes com diabetes e na proporção de albumina-creatinina de urina ≥ 300 mg / g de creatinina ou 30 a 299 mg / g de creatinina, o tratamento de primeira linha recomendado para hipertensão é um inibidor de ECA ou ARB, na dose máxima tolerada de sangue – tratamento de pressão. No caso de uma classe de droga não ser tolerada, a outra deve ser substituída. A creatinina sérica / taxa de filtração glomerular estimada e os níveis séricos de potássio devem ser monitorados em pacientes tratados com inibidor de ECA, ARB ou diurético.

A microalbuminúria não é um indicador de doença renal diabética, mas um marcador de risco cardiovascular e prognosticador para risco cardiovascular, observou o Dr. Bakris, observando que a progressão para> 300 mg / dia, apesar da terapia, indica nefropatia.

Os autores também enfatizam que, para as pacientes que estão grávidas e que apresentam hipertensão pré-existente ou hipertensão gestacional leve (PA <160/105 mm Hg) e que nenhuma evidência de dano no órgão final não devem ser tratadas com medicamentos anti-hipertensivos. Não há nenhum benefício que supera claramente os riscos potenciais, disse o Dr. Bakris.

A diretriz também lista os objetivos da PA e as diretrizes potenciais de medicação para otimizar a saúde materna à longo prazo e o crescimento fetal em pacientes grávidas com diabetes que não precisam ser tratadas para hipertensão.

Em pacientes com hipertensão resistente – definida como PA ≥140 mm Hg, apesar da terapia de drogas convencional com gerenciamento de estilo de vida, além de um diurético e dois outros medicamentos anti-hipertensivos – recomenda-se a referência a um especialista em hipertensão certificado.

 

Referência:

  1. Diabetes Care. Publicado online em 22 de agosto de 2017. Artigo

 

http://www.medscape.com/


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