Diabetes tipo 2: O perigo da hipoglicemia e a esperança nas insulinas

A diabetes tipo 2 é a forma mais frequente de diabetes. Nove em cada 10 diabéticos são do tipo 2. É uma doença crônica associada a estilos de vida com comportamentos erráticos, como o sedentarismo e a alimentação pouco saudável.

Neste tipo de diabetes, caracterizada pelos níveis constantemente elevados de açúcar no sangue, o organismo produz menos insulina e a insulina faz menos efeito (é a chamada ‘resistência à insulina’). O seu tratamento passa por alterações no estilo de vida e uso de comprimidos. Com o passar dos anos, pode exigir a administração de insulina.

Assim que começa a ser tratada, um dos grandes perigos da diabetes tipo 2 é a ocorrência de hipoglicemias (queda abrupta dos níveis de açúcar no sangue), que aumentam o risco cardiovascular dos pacientes. O Lifestyle ao Minuto falou com o Dr. José Silva Nunes, endocrinologista do Centro Hospital de Lisboa Central e antigo secretário-geral da Sociedade Portuguesa de Diabetologia, sobre os riscos de hipoglicemia e sobre a esperança que surge com as insulinas de nova geração.

Quando se pensa em diabetes tipo 2 pensa-se em excesso de açúcar no sangue (hiperglicemia), mas as baixas de açúcar também estão associadas a esta doença, correto?

Os baixos níveis de açúcar no sangue são uma consequência possível do tratamento da doença.

No fundo, a doença caracteriza-se por níveis constantemente elevados de açúcar no sangue. Para normalizar esse níveis utilizam-se fármacos orais ou injetáveis e, às vezes, estes baixam o açúcar um pouco mais do que seria suposto, provocando uma baixa de açúcar, que se chama hipoglicemia.

O objetivo do tratamento é tentar uma otimização do controle, ou seja, trazer os níveis elevados de açúcar no sangue para a normalidade, evitando tanto quanto possível que esses níveis baixem demais.

O que é que pode ser mais perigoso para o paciente, a hipoglicemia ou a hiperglicemia?

A hiperglicemia, à longo prazo, aumenta o risco de desenvolvimento de complicações tardias da doença, por isso é que há necessidade de trazer os níveis de glicemia para a normalidade. Em relação à hipoglicemia, sendo uma consequência da terapêutica também tem algumas implicações, nomeadamente a redução da qualidade de vida, por poder ser muito traumatizante, e o risco cardiovascular.

Em resposta à baixa de açúcar, o organismo produz hormônios para fazer subir esses níveis, entre eles a adrenalina, que quando é libertada em grande quantidade numa pessoa com patologia cardiovascular, pode desencadear um estreitamento das coronárias e por sua vez um evento do enfarte agudo do miocárdio. Esta grande libertação de adrenalina também aumenta o risco de desenvolvimento de arritmias.

A hipoglicemia por si só já aumenta o risco cardiovascular de um diabético que nunca tenha tido problemas cardiovasculares ou isto só acontece na pré-existência de problemas cardiovasculares?

Basta ter diabetes tipo 2 para ter um risco cardiovascular acrescido, mesmo que ainda não se tenha doença coronária perfeitamente estabelecida. No fundo, a aterogênese [formação de ateromas, de acumulação de fibras e gorduras, nas paredes internas das artérias], nomeadamente a nível de bactérias coronárias, ocorre a uma velocidade muito superior nas pessoas com diabetes do que nas pessoas sem esta condição.

Porque é que o risco cardiovascular é maior nas pessoas com diabetes?

A diabetes tipo 2 só por si é considerada um fator de risco cardiovascular independente, tal como é a obesidade ou a hipertensão. Acontece que a maior parte das pessoas com diabetes também tem excesso de peso, é hipertensa e tem níveis elevados de colesterol, o que também é um fator de risco cardiovascular. Por isso é que o doente com diabetes tipo 2 tem um risco cardiovascular muito acrescido comparativamente com as pessoas sem diabetes.

Embora seja uma doença associada a algumas atitudes erráticas em termos de estilo de vida, também há um fundo hereditário muito marcado. Obviamente que a pessoa pode ser filha de pai ou mãe com diabetes e não desenvolver a doença. No entanto, sobretudo se se deixar engordar, passar a ter excesso de peso, se não tiver uma alimentação saudável, se for demasiado sedentário e tiver este fundo hereditário genético, então estão criadas todas as condições para aparecer a diabetes tipo 2.

Voltando à hipoglicemia, como é que se trata?

Em termos de resposta aguda, a hipoglicemia trata-se administrando açúcares de absorção rápida – açúcar ou bebidas açucaradas – e depois, uma vez corrigida, pode-se ingerir carboidratos, açúcares de absorção lenta, para que o motivo que esteve subjacente à ocorrência daquele episódio de hipoglicemia, não se repita daí a uns minutos.

O diabético sabe distinguir um evento de hiperglicemia de um evento de hipoglicemia?

Normalmente, a não ser que seja uma hiperglicemia muito marcada, a elevação dos níveis de açúcar no sangue normalmente é assintomática, ou seja, não tem sintomas. Daí que seja comum, entre a população com diabetes, as pessoas dizerem que se sentem melhor com os valores altos do que com os valores baixos.

No entanto, apesar de os valores altos de forma aguda não darem sintomas, à longo prazo podem provocar as complicações a nível oftalmológico, renal e neurológico, que são as chamadas complicações tardias da diabetes.

A hipoglicemia, pelo contrário, dá sintomatologia a nível agudo. Primeiro, a pessoa começa a sentir, como qualquer pessoa não diabética, fome, depois o organismo liberta os tais hormônios para combater as baixas de açúcar e a pessoa começa a ter tremores e suores.

Se não se agir nessa fase, entra-se numa fase de maior hipoglicemia em que já não há açúcar em quantidade suficiente para garantir o normal funcionamento do sistema nervoso central. Aí a pessoa começa a ver tudo turvo, pode ter alterações do raciocínio, desmaiar e entrar mesmo em coma e vir a falecer por isso.

Isto tudo pode acontecer em quanto tempo?

Se for uma pessoa que por lapso dê duas ou três vezes a dose que era suposto dar de insulina, os valores começam a baixar abruptamente e a pessoa em poucos minutos é capaz de entrar em coma.

As causas mais comuns de hipoglicemia são: erro na dose de administração e, sobretudo na população idosa, estar muitas horas sem comer no caso das que fazem medicação. A medicação começa a atuar e se a pessoa não come, a insulina faz com que os níveis de açúcar baixem. Recomenda-se que não se passe mais do que três horas sem ingerir nada.

Para complicar tudo isto, há doentes que têm já o que se chama de atingimento de neuropatia diabética e, portanto, não têm os sintomas de aviso que uma pessoa normal ou diabética sem este atingimento tem quando os valores começam a descer, porque esses sintomas são baseados na integridade da sua função neurológica. Por isso, o risco de entrar num quadro de coma e eventual morte é muito superior nessas pessoas.

Quando é que um diabético tipo 2 passa a ter de injetar insulina?

A insulina está indicada na diabetes tipo 2 quando o organismo, por mais medicação oral que se faça, já não consegue estimular mais o pâncreas a produzir insulina na quantidade necessária. Há uma falência da capacidade secretora do pâncreas e por isso é necessário que a insulina provenha do exterior, mediante injeção subcutânea, na gordura por baixo da pele. A insulina não pode ser tomada via oral porque, mediante a ação da acidez e das enzimas a nível do trato gastrointestinal, seria degradada.

Depois a quantidade e o número de injeções que tem de se fazer por dia depende do grau de deficit de insulina que se tem e do pico de controle que se consegue.

Não é factível que todas as pessoas com diabetes tipo 2 venham a precisar de insulina em alguma altura da sua vida.

De que forma é que as insulinas de nova geração podem contribuir para uma melhor qualidade de vida dos diabéticos? Em que é que se distinguem das que já existiam?

As insulinas de nova geração distinguem-se pela capacidade de otimizar o grau de controle da diabetes, reduzindo o risco de indução de hipoglicemia. O seu objetivo é imitar o mais possível aquilo que seria a resposta do organismo à administração de insulina, sem que haja valores exageradamente altos, mas também se que haja muitos episódios de baixa de açúcar.

Isto tem a ver com a própria formulação das novas insulinas?

Na realidade, as novas insulinas não insulinas propriamente, são o que chamamos de análogos de insulina. São modificações genéticas da molécula de insulina. Com essa modificação na molécula consegue-se imitar de uma forma mais perfeita aquilo que seria a resposta do pâncreas em termos de secreção se insulina face à ingestão de qualquer tipo de alimento. Isto aplica-se tanto aos análogos de ação rápida, que são dados antes da refeição para evitar uma grande subida do nível de glicemia após a refeição, como aos de libertação lenta que pretendem mimetizar a resposta que o organismo tem em termos de uma insulina basal que é persistente ao longo das 24 horas, sem induzir grande risco de hipoglicemia entre as refeições.

A maior parte das células alimenta-se de glicose, mas para que a glicose entre nas células é necessária a ação de insulina. Portanto, se não houver insulina de base entre as refeição, no fundo, pode haver glicose no sangue, mas essa glicose não entra nas células e não as alimenta.

As primeiras insulinas de ação mais prolongada, que surgiram nos anos 50, tinham uma ação que chegava às 14 horas, agora a ação dos análogos lentos de insulina ultrapassa as 24 horas. Ou seja, permitem que com uma administração diária, seja coberta a necessidade de insulina basal durante todas essas horas.

Há já em alguns países análogos ultra-lentos de insulina, cujo tempo de ação ultrapassa muito as 24 horas e que por sua vez estão associados a menor risco de hipoglicemias graves, nomeadamente durante a noite, que podem ser traumatizantes e potencialmente fatais. Acredito que, no futuro, um que esperamos breve, também venham a estar disponíveis em Portugal, mas é preciso que também sejam comparticipadas.

 

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